Caminar bien o mal después de un Ictus

Caminar ¿Bien o mal?.

“¿Por qué a veces camino bien y otras mal?”

Esta es una pregunta que surge con frecuencia en los pacientes que padecen de hemiplejia, que encuentran la inestabilidad de la calidad de la marcha: a veces se ve bien, los efectos del hipertono parecen bajo control y la sensación de caminar se acerca bastante a aquella precedente al ictus ; mientras que otras veces, incluso a una distancia de una fracción de un minuto, parece que todo va mal, ya que la pierna se torna rígida y va a donde le parece, teniendo como consecuencia cansancio y a veces pérdida del equilibrio.

Vamos a analizar cuáles podrían ser los factores que definen un buen caminar, y otro en cambio patológico. En mi humilde opinión podríamos englobar la diferencia entre los dos marchas bajo una sola categoría: la atención, de la que a continuación, podemos derivar diferentes subconjuntos.

Instrucciones

Como sabemos, caminar es una acción espontánea, entre las más automáticas, pero su recuperación después de un ictus que literalmente nos puso en el suelo, fue difícil y duro, todos reportan las experiencias de tener que aprender a caminar de nuevo como niños, pero con mucho más dificultad.

Por lo tanto, se convirtió en una actividad ya no espontánea, sino impulsada y regulada por nuestra atención, que desde los primeros pasos se dirige a seguir los consejos del fisioterapeuta como: “Dobla las rodillas… flexiona esto, levanta este otro.”

Al principio esas sugerencias parecen fundamentales, de hecho, muchos me dicen que les gustaría una grabadora con las instrucciones que los acompañaran cuando se encuentran solos.

Siempre me acuerdo de un paciente con hemiplejia que tuve hace años, que mientras caminaba conmigo paso a paso le sugería a lo que debía tener cuidado, aunque de hecho caminaba muy bien; pero luego, cada vez que lo saludaba porque se había terminado la sesión y lo seguía sin que él supiera, caminaba mal, levantaba la cadera y apoyaba el pie de lado.

Era dependiente de mis instrucciones y la manera rápida de caminar al gimnasio no era “su punto fuerte”.

Esto sucede cuando el paciente no es capaz de autoeducarse y entonces reconstruir él solo los puntos importantes de atención para realizar la acción correcta.

Saber dónde dirigir la atención, saber cómo moverse ágilmente desde un punto a otro y focalizarse en diferentes puntos al mismo tiempo, son habilidades fundamentales para caminar correctamente.

Son procesos que requieren un poco de esfuerzo y a veces sólo una distracción para perder el “hilo del camino” y cambiar la calidad de la misma. Este es un problema muy ligado al tema sucesivo.

La globalidad del camino

Dijimos al principio del artículo, que caminar es una actividad altamente automatizada y como tal, necesita procesos económicos para poder ser desarrollada, y tener que pensar en el trazado por piezas (una vez al tobillo, una a la rodilla y luego a la cadera) ciertamente no ayuda a realizar este tipo de actividad “fluida”.

Reportaré la experiencia de uno de mis pacientes en el cual vi una mejoría significativa de su manera de caminar de un momento a otro. Asombrado, le pregunté qué había sucedido y me dijo: “Dejé de pensar en mi cuerpo en pedazos y pensé que podía caminar mejor si hubiera reproducido la idea cuando caminaba y me sentía elegante”. Algo similar me dijo otro paciente cuando pensó en caminar “suelto” como Alberto Sordi en sus películas.

Estas dos expresiones, suelto y elegante, que no son nada más que la propiedad que surge de la relación de todos los elementos individuales a los que tenía que pensar, permitieron un manejo económico de la atención y una calidad objetivamente mejor de la manera de caminar.

Lo contrario por ejemplo, ocurría en la “coscienza di Zeno” de Italo Svevo al protagonista, el cual, a pesar de no tener ningún problema motor, cuando comenzó a pensar en los diversos músculos que se activan durante el paso comenzó a cojear (ejemplo que particularmente me importa porque siempre es mencionado por el profesor Perfetti).

Esto quiere decir que a veces es más fácil acceder a estas sensaciones “globales” con respecto a otras veces que el paso aparece desarticulado y parece difícil de recuperar el sentido.

Emotividad y distracción

La otra cara de la moneda de la emotividad se revela mientras caminamos y nos sentimos observados, por ejemplo cuando pasamos delante de un nuestro antiguo compañero de colegio, de quien no quisiéramos nos vea en dificultad, este pensamiento es el que invariablemente nos lleva a perder el sentido de la forma en la que caminamos, entonces empeorando la calidad.

Es un fenómeno que nos distrae y podría surgir si, por ejemplo, caminando nos distrajéramos viendo las vitrinas de los negocios y sin habernos dado cuenta de nuestra habilidad del paso espontáneo.

Espacios al aire libre y puntos de referencia

Como sabemos después de un ictus, la vista se convierte en un órgano que sustituye a muchas de nuestras capacidades perceptivas y de organización: por esto nuestro caminar puede variar mucho dependiendo si se realiza en un espacio abierto, donde las referencias visuales son vagas y distantes en comparación con un entorno más limitado en el cual las paredes, los pasillos y los muebles ofrecen “puntos visuales”.

Apoyos y respaldos

Está claro que la presencia o ausencia de apoyo, incluso mínimo para la articulación superior, puedan determinar una diferencia sustancial de la calidad de nuestra manera de caminar. A veces, todo lo que se necesita es tener un solo dedo apoyado para darnos gran confianza y hacernos caminar mejor.

Hipertono

Todo lo que acabé de contar luego choca con las realidades objetivas de orden patológico como el hipertono o mejor, reactividad anormal al estiramiento, cuyo control y manejo requiere de por sí de un compromiso cognitivo considerable, además de ser susceptible a los probables trastornos de la sensibilidad relacionados a la hemiplejia.

Además consideremos que este fenómeno sufre la consecuencia de la fatiga, de la pérdida de calidad de la forma en la que caminamos y de la alteración de la atención y la emotividad, además del frío en los periodos de invierno, el cual supone a todos los pacientes hemipléjicos considerables dificultades en la gestión del caminar, lo que representa a un verdadero perro que se muerde la cola. Ni siquiera la presencia o ausencia de los zapatos determina muchas diferencias en la calidad del paso.

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Dt Valerio Sarmati