Cuando el paciente después del Ictus no coopera

Cuando oímos esta frase por los operadores en un hospital o clínica de rehabilitación: “el paciente no coopera“, se nos cae el mundo encima.
Apenas acabamos de pasar la etapa más crítica en la que ni siquiera sabíamos si nuestro familiar sobreviviría al ictus y ahora nos encontramos en un momento en el cual estamos haciendo todo lo posible para reorganizar la vida de toda la familia.

Estamos decididos y queremos llegar a la cima a pesar de algunos inconvenientes, no importa, pero cuando el fisioterapeuta les dice que su familiar por desgracia no coopera y no participa activamente en la fisioterapia, se sienten con más dificultad para lograr el objetivo; como que si tuvieran que luchar contra un enemigo más.

Les anticipo que no es un enemigo más, se trata del mismo enemigo que hemos tenido desde el momento del ictus, pero sólo necesita atenciones terapéuticas específicas.

¿A cuáles pacientes usualmente se les dice que son poco cooperativos?

Típicamente esta etiqueta se les coloca a dos tipos de pacientes

● Paciente con hemiplejía derecha con afasia y apraxia
● Paciente hemipléjico izquierdo con trastornos de conciencia y atención

Estos dos tipos de pacientes representan una buena parte del total de los pacientes que han sufrido un ictus, por lo tanto, la frase “el paciente no coopera” cada día afecta decenas de pacientes.

Veamos en detalle por qué estos dos tipos de pacientes se clasifican como no cooperativos.

Paciente con hemiparesia derecha

En la mayor parte de los casos tras una isquemia o hemorragia cerebral que ha afectado el hemisferio izquierdo del cerebro, además de los problemas de movilidad que tendremos en el lado opuesto del cuerpo, entonces la derecha, podríamos también estar sujetos a alteraciones del lenguaje: Afasia.

Los he definido trastornos del lenguaje y no de palabra, en cuanto a la dificultad del paciente con afasia no es sólo aquella de pronunciar las palabras, a menudo es también aquella de comprender las palabras de otros. Por tanto, estamos ante un disturbio de la comunicación, especialmente cuando en asociación a la afasia hay un cuadro de apraxia.

Para entender mejor la apraxia te sugiero que leas esta página, pero mientras tanto adelanto que la apraxia es una especie de “Afasia del cuerpo”, es decir una dificultad para comprender y reproducir los movimientos. Puedes entonces imaginar como para estos pacientes es casi imposible comunicarse: no entienden las instrucciones desde el exterior, no pueden responder ni hablar, y ni siquiera pueden hacer gestos para comunicarse debido a que la comprensión de los movimientos se ve afectada, a menudo ni siquiera pueden hacer movimientos de “sí” o “no” con la cabeza. Si le pedimos hacer algo, no nos comprenden, si queremos que realicen un movimiento y simplemente le pedimos de imitar lo que hacemos, por desgracia, no logran comprender plenamente nuestro movimiento y son incapaces de reproducirlo.

Cuando nos enfrentamos a un paciente de este tipo, nosotros los profesionales no podemos pretender de comportarnos como con todos los demás pacientes, debemos tener en cuenta la totalidad de sus dificultades de comunicación, porque aunque aparentemente puede parecer que intencionalmente ellos no quieran cooperar, ellos se encuentran blindados en una “jaula de cristal” que no le permite relacionarse adecuadamente con el mundo exterior. Quiero escribir esto, porque los miembros de la familia que me escriben todos los días contándome sus historias, siempre informan de esta frase dándola por verdadera y lamentándose de esto. Mi respuesta es siempre la misma, es decir, que no es responsabilidad del paciente, sino del terapeuta:

La cooperación del paciente es directamente proporcional a las exigencias adecuadas propuestas por el terapeuta

Cuando me llaman para cursos profesionales en las clínicas para enseñar la rehabilitación neurocognitiva después de un ictus, siempre introduzco en el programa, el tratamiento de los pacientes con hemiplejía derecha, para demostrar que incluso con el paciente más grave y con el que al parecer no somos en grado de comunicarnos, tenemos la oportunidad y el deber de proporcionar siempre la mejor rehabilitación.

Para comprender mejor algunas de las dificultades del paciente hemipléjico derecha con Afasia y Apraxia, te muestro un breve vídeo en el que ejecuto la prueba De Renzi con uno de mis pacientes, donde tienes la oportunidad de ver lo difícil que es copiar mis movimientos, incluso con el su pierna izquierda, la que en teoría debería ser “sana”.

VIDEO:

La paciente que acabas de ver en el video es uno de esos pacientes que clásicamente se les define como no cooperativos, pero en realidad la colaboración no es su problema, su problema es la interacción y tenemos que ser nosotros, los fisioterapeutas, a adoptar las estrategias adecuadas para construir una mejor línea de comunicación.

En el siguiente video quiero mostrarte un ejercicio realizado con un paciente con Afasia y Apraxia.

El propósito por el cual te muestro este video es doble, por un lado, quiero mostrarte las maneras en que se puede construir una conducta terapéutica a un paciente con el que parece imposible comunicarse, por otro te muestro que no sólo con las precauciones adecuadas el paciente colabora, pero también el que le propone el ejercicio no es un profesionista sino un familiar. De hecho, la terapeuta que ven en el video no es una profesional, es simplemente la hija que aprendió un simple ejercicio en el que se construyó el primer ladrillo de una comunicación efectiva: La indicación.

VIDEO:

Paciente con hemiparesia izquierda

Si para el paciente hemipléjico derecho que tiene algunos trastornos del habla, es más fácil de entender que el grado de colaboración no depende de una elección deliberada, sino que es el resultado de sus dificultades de comunicación, para el paciente hemipléjico que en vez ha mantenido intactas todas su capacidades de lenguaje, le resulta más complejo hacer este paso.

Por desgracia, a veces después que los familiares escuchan la frase “… paciente que no coopera”, ellos creen y también les hacen saber que la culpa es del paciente. Incluso en el caso de la persona que ha sufrido un ictus en el hemisferio cerebral derecho y consiguiente paresia del lado izquierdo del cuerpo, además de los problemas motores presenta a menudo problemas de tipo cognitivo.

Estos implican especialmente la atención y la conciencia. Uno de los principales problemas cognitivos del paciente hemipléjico izquierdo es la atención, para ellos, sobre todo en las primeras semanas, es muy difícil prestar atención en general y en particular con respecto al cuerpo, en algunos casos se manifiesta una verdadera omisión de todo lo que pasa en su lado izquierdo.

Para profundizar este síndrome se llama que se le llama Neglect, te recomiendo este artículo.

Adicionalmente a menudo cuando la lesión cerebral también implica los lóbulos frontales, podemos ser testigos de los trastornos de la conciencia de su estado patológico: Anosognosia. Las personas involucradas en este problema no se dan cuenta plenamente de lo que les ha ocurrido y por esto no tienen en cuenta la forma apropiada de las intervenciones terapéuticas. Imaginen entonces lo difícil que es para el paciente hacer frente a una rehabilitación clásica, con una atención muy débil con respecto al cuerpo y una dificultad para hacer el paso lógico del evento lesionador que sufrió, a la intervención terapéutica necesaria que debe someterse.

Estos pacientes se clasifican como apáticos e irritantes y se les atribuye la responsabilidad intencional por tal comportamiento, sin considerar que hay un problema adicional a la hemiparesia, pero el problema en sí que participa en la falta de movimiento.

También en este caso, no es aceptable escuchar la etiqueta “paciente no cooperativo”, porque también aquí es el talento del terapeuta a hacer una diferencia, lo que lo lleva a estudiar las propuestas terapéuticas más adecuadas y aptas a las dificultades de atención y conciencia.

En este último caso, a menudo me encuentro a afrontar este problema con los miembros de la familia que llevan a cabo la rehabilitación en familia, de hecho, se sorprenden y me preguntan por qué deberían estar siempre proponiéndose ellos para hacer los ejercicios, mientras que los verdaderamente interesados, les cuesta encontrar la motivación en el trabajo.

En este caso sepan que es bastante compatible con la lesión. Tienen que ver esta actitud como uno de los problemas causados por el Ictus y no un deseo de no hacer nada del paciente. Recordemos siempre que no hay persona más motivado a querer recuperar su propia vida que el paciente mismo.

Por desgracia, la lesión cerebral le ha comprometido algunos pasos lógicos y racionales que pueden permitir la actitud correcta con respecto a la cura del propio problema. Espero que este artículo ayude a familiares que viven situaciones similares, para interpretar adecuadamente el problema de la colaboración y los profesionales que en su lugar están tratando a pacientes con estas características para dudar unos segundos más con el bolígrafo en la mano antes escribir en la historia clínica del paciente su coartada “paciente que no coopera

Aqui encuentras nuestra newsletter donde cada día alrededor de 20, entre pacientes, familiares y profesionales, se inscriben para recibir gratis otros contenidos especiales sobre el ictus cerebral y su recuperación.- El primer reporte será “10 cosas que debes conocer sobre el ictus”.

Dt Valerio Sarmati