Después de un ACV: ¿Ejercicios para el cerebro o para el cuerpo?


Con este artículo quiero responder a algunas preguntas fundamentales para el tratamiento del paciente hemipléjico que ha sufrido un ictus o una lesión cerebral. Las preguntas son:

  • 1. ¿Cuál es la relación entre cuerpo y mente?
  • 2. ¿Por qué se dice que después de un ictus hay que dirigir los ejercicios sobre el cerebro?
  • 3. No tengo problemas cognitivos, soy el mismo de antes y me recuerdo todas las claves y códigos, ¿por qué debería hacer la terapia neurocognitiva?

 
 

Cuerpo y Mente

Cuando nos pinchamos un dedo o nos golpeamos el meñique con un objeto, hace que nos preguntemos si el dolor proviene en la parte golpeada o en el cerebro.

La misma cosa ocurre con los perfumes, ¿sentimos con la nariz o con el cerebro? Y todavía, ¿Cuándo realizamos una acción, movemos el cuerpo con los músculos o con el cerebro?

Revelar los misterios que se ocultan en la percepción fue un deseo que acompañó a muchos estudiosos de la época, en una carrera del saber sin descanso para resolver la conexión entre mente y cuerpo. No es posible examinar la mente sin considerar el cuerpo, como no es posible estudiar la unidad mente-cuerpo, sin considerar el ambiente y el mundo que los rodea.

Cuando hablamos de ambiente, no hablamos solamente del ambiente físico, y tampoco aquél social. Al interno de este artículo donde buscaré abordar este tema, particularmente complejo y al mismo tiempo fascinante, trataré además de mantenerme siempre conectado con nuestro objetivo principal, que es aquel de comprender como actuar de la manera más eficaz para la recuperación post accidente cerebrovascular, o de todos modos, de cualquier daño cerebral.

El problema de la relación entre cuerpo y mente, es un problema que se refleja enormemente sobre el panorama de la rehabilitación tras un ictus, y determina un retraso desde el punto de vista metodológico y científico.

Sin embargo, antes que todo, es preferible argumentar mejor, como mente y cuerpo no pueden ser separados y tampoco vinculados entre ellos, en cuanto la mente en sí misma no es una entidad existente de manera aislada y sobre todo: ¡NO ESTÁ EN LA CABEZA!

Agregaría además, que la mente no se esconde en el corazón, o por lo menos ni en la cabeza ni en el corazón… Para entrar en lo que el filósofo de la mente David Chalmers definió el problema difícil aquel ligado a la experiencia consciente, me aprovecharé de los estudios de Francisco Varela Biólogo y neurocientífico Chileno que junto a Evan Thompson y Eleanor Rosch , que se refirieron a la mente como “incorporada”, intentaron de superar aquel dualismo mente-cuerpo que desde siempre nos acompaña, y que en nuestro ámbito relativo a la rehabilitación de la hemiplejia resulta todavía más evidente y perjudicial.

Varela con el lema, “La mente no está en la cabeza”, nos ayuda a entender que no puede existir una capacidad mental sin que esta sea completamente encarnada y ligada con el ambiente.

La mente está unida de manera indisoluble a un cuerpo activo que se mueve e interactúa con el mundo. Cualquier objeto existente en el mundo, estará bajo la dependencia de esta constante: interacción perceptiva y motora. Para comprender mejor este concepto, resumiré el célebre experimento del “carrusel” de los gatitos de Richard Held y Alan Hein del 1963.

El propósito del experimento era aquel de confrontar la capacidad perceptiva de 2 gaticos, ambos expuestos al mismo ambiente visual, pero con la diferencia de su participación activa del proceso de exploración.

De hecho al interno de este carrusel un gato podía producir activamente el movimiento de caminar para dar vueltas en torno al carrusel, mientras que el otro se movía transportado como reflejo, gracias al desplazamiento de la góndola. El gatito que era transportado pasivamente por el movimiento del gato activo, había desarrollado de las facultades perceptivas muy inferiores a aquellas desarrolladas por el gatito que tenía la posibilidad de moverse.

El hecho que ambos gaticos fueran sumergidos en un ambiente visual, nos obliga a buscar las motivaciones de tales diferencias en el rol activo o pasivos de los dos.

La cognición es una propiedad que se realiza mediante el hecho de actuar y de cumplir activamente un proceso determinado. Para esto, no se puede decir que la mente se encuentre dentro o fuera, o que esté en el cerebro, corazón, ojos, músculos, huesos o en un lugar específico.

Este lema, se une a uno de los míos que encuentran en mis artículos: “un ictus daña el cerebro, no los músculos, y en el cerebro hay procesos cognitivos”, al igual, tras una primera lectura de entrada, podemos ya hacer una crítica. De hecho, es verdad que el ictus daña el cerebro, pero los procesos cognitivos, como la consciencia y la percepción no residen físicamente en el cerebro, son propiedades emergentes por la interacción con el ambiente interno, externo, físico y social, con nuestra intencionalidad y corporeidad.

El motivo por el cual mi lema simplifica un todo con “El ictus daña el cerebro, no los músculos, y en el cerebro hay procesos cognitivos”, es que yo mismo estoy sumergido en un ambiente que es aquel del mundo de la rehabilitación, donde hoy por hoy todavía se hace difícil no direccionar todos los recursos y ejercicios a las parte del cuerpo que están visiblemente paralizadas o que sufren de hipertonía , involucrándolos en ejercicios pasivos o de refuerzo sin mínimamente considerar un rol al inter del proceso de percepción o integración al ambiente, o peor, sin considerar la experiencia de la persona, no haciéndola participar cognitivamente a tales procesos.

Por lo tanto actualmente, me alegraría que el panorama de rehabilitación localice en los procesos cognitivos y en las funciones cerebrales, el núcleo del problema sobre el cual dirigir la rehabilitación tras un ictus y no solo con las articulaciones sin considerar ni siquiera el cerebro.

Claramente ese día tarde o temprano llegará, tengo ya listo el nuevo eslogan que irá a sustituir el viejo, donde hará referencia a la experiencia y donde mente y procesos cognitivos no serán colocados físicamente en algún sitio.

Para explicar el segundo eslogan nuevamente de Francisco Valera, “la mente ni existe, ni no existe”, podemos banalizar el concepto diciendo que es como conseguir la conexión entre el reloj y la hora, la hora no es una entidad que existe independientemente del reloj y por quien encomienda el significado al concepto de la hora y entonces no podemos disociar o asociar, sino que es una propiedad emergente por la organización y relación entre las partes.

La misma cosa es la mente, es una propiedad que emerge por la relación de los elementos que permiten el nacimiento, como el ambiente físico y social en el cual estamos conectados, nuestra corporeidad y procesos que sostienen a la experiencia.

Cada uno de estos elementos participa a la construcción de una consciencia que a su vez influye en los elementos mismos de los cuales emerge, creando un flujo circular. Para regresar en nuestro campo de rehabilitación, como no es pensable proponer ejercicios exclusivos para la mente sin considerar el cuerpo, de la misma manera no es posible proponer ejercicios de rehabilitación sin considerar la experiencia consciente del paciente. En los últimos años también las propuestas de rehabilitación más de ejecución y manuales que vienen propuestas a los pacientes hemipléjicos afectados por un ictus, se enriquecieron las solicitudes de atención por parte del paciente durante la ejecución de una cierta maniobra o postura, aunque si a los fines de la experiencia puedan resultar estériles es apreciable tal integración, sin embargo, obviamente no es suficiente para garantizar la exhaustividad y eficacia de la experiencia de rehabilitación.

Por ejemplo si antes un paciente venía sometido sobre un balón inflado y el terapeuta desde el externo empezaba a empujarlo por el tronco en varias direcciones, para activar los reflejos paracaidas del paciente, con la esperanza que recupere el tronco, podría no ser suficiente iniciar a decirle “ahora te empujo en un punto que no conoces e intenta a sentir que ocurre en la columna”, aunque sea apreciable el tentativo de involucrar la conciencia no es suficiente para transformar la maniobra neuromotora como esta en una experiencia neurocognitiva o de neurofenomenología (que considere la experiencia).

Quiero hacerles un ejemplo todavía más práctico, poniendo en comparación tres ejercicios diferentes.

¡ATENCIÓN! Espero que nadie lea este artículo de manera rápida, y se pare sobre este primer video y reproduzca los ejercicios mostrado en él, porque aunque sean ejercicios clásicos que vienen propuestos en cada parte del mundo, son exactamente la actividad que les pido gentilmente de evitar, si no queremos que la espasticidad aumente enormemente.

De hecho, si tú que me lees eres un paciente o su familiar, reconocerás ciertamente muchos, pero tenlos como ejemplos de confrontación. Incluso aquí puedes ver en vivo aquello a lo que me refería antes, es decir una intervención directamente sobre el cuerpo sin considerar mínimamente su rol en el proceso de consciencia e interacción con el ambiente y faltando el componente de la experiencia consciente del paciente. En honor de la verdad, la interacción con el ambiente está dirigida al peso y a la mano del cónyuge de la paciente, y también a la experiencia consciente de la paciente que se encuentra porque de cada manera esta alerta, pero no se trata de una experiencia y una interacción dirigida a la recuperación de las capacidades de la paciente, de regresar a adaptar el propio cuerpo de manera eficaz, a una interacción con el ambiente que le consienta hacer una experiencia y a interactuar armónicamente.

Concéntrense al minuto 1:40 donde se realiza una maniobra para la muñeca, nos servirá para ponerla en comparación con el próximo video.

Enfocándonos brevemente en la parte del video que nos muestra un stretching o movimiento de muñeca con hipertonía de la paciente, quisiera que hiciéramos con una modalidad de ejercicios que a menudo se utiliza en la rehabilitación neurocognitiva.

Habiendo visto el video les pido de no sacar conclusiones apresuradas. De hecho, también este es un ejercicio que yo defino “técnico”, es decir útil para el mejoramiento de la percepción y para la introducción a aquello que es el amplio mundo de la rehabilitación neurocognitiva, pero todavía obviamente pobre desde el punto de vista de la experiencia y de la intencionalidad de la interacción con el ambiente.

Me resulta de todos modos útil para mostrarles los diferentes niveles de profundidad de propuestas terapéuticas.

Este video es un extracto de los ejercicios presente en las videos guías para la rehabilitación en familia.

Obviamente se trata de una guía dedicada a la familia, que tiene el valor de direccionar finalmente la fisioterapia hacia un lado operativo más razonable y que involucre también el “cerebro” y los procesos cognitivos.

Quien me sigue directamente en la rehabilitación, sabe que apenas puedo me desvío de los ejercicios técnico, para permitir al paciente una gestión de su recuperación más autónoma y más completa en términos de interacción con el ambiente, experiencia consciente y con la intencionalidad.

Obviamente la elección de crear una video guía de base donde se exponen una serie de ejercicios técnicos factibles de realizar en casa hasta por un familiar, tiene la tarea de crear una alfabetización sobre la rehabilitación neurocognitiva, todavía para muchos desconocidas o ignorada, sobre la cual después construir ulteriores niveles de idoneidad de la intervención como describiré a continuación.

Ahora, para poder contar sobre una posible evolución de una propuesta de rehabilitación que ve siempre interesado la muñeca pero interpretado en una óptica todavía más integrada con la experiencia y la intencionalidad y que entra en el campo de aquella que en los últimos años, adquiere el nombre de comparación entre acciones, no podré valerme de un video, lamentablemente porque en el momento en el cual estaba trabajando con mi paciente, no quise interrumpir la tensión de rehabilitación encendiendo la cámara, ya que se trataba de un momento intimo y personal que no habría nunca publicado, por esto me limitaré a resumirlo entre líneas sucesivas, teniendo de todos modos su permiso.

El planteamiento del ejercicio es el mismo que vieron en el video de la video guía, pero en un cierto punto, le pregunté a mi paciente:

T: “Mira, nosotros estamos haciendo este ejercicio para recuperar este movimiento de la muñeca, pero me pregunto, si para ti tiene verdaderamente un significado, este arriba y abajo con la muñeca, ¿te recuerda algo en particular a tus experiencias pasadas?

La respuesta del paciente fue increíble y me quedara guardada en la mente: de pronto se conmovió y empezó a llorar.

Claro está que no me lo esperaba y no lo entendía. Respetando su momento, después le pregunté que le había ocurrido y me respondió:

P: “Recordé cuando era niño y estaba en el automóvil con mi padre, cuando íbamos a la playa, mientras que el manejaba, yo sacaba la mano por la ventana y jugaba con el viento, montándolo exactamente como un movimiento parecidos a la muñeca”.

Apenas me describió su asociación, obviamente no era el único a tener los ojos llorosos de la emoción, había percibido la intensidad de aquel recuerdo.
Cuando volvimos hablar, justamente cuando estaba escribiendo para pedirle permiso de usar su recuerdo, me dijo:

P: “Yo creo que deberías notar el hecho que ha logrado sacar en mi sensaciones y emociones que me han transportado en el momento justo, tipo máquina del tiempo…Y me puse a llorar… Estaba allí… y no lo creía… Las emociones liberaron tensión….por un momento, pero lo hicieron”.

En ese punto una vez encontrado para mi paciente un valor a aquel gesto, que hasta hace un momento, no era vinculado a nada, y que en su cerebro no era bien ligado a una experiencia, decidí de enriquecer aquel recuerdo y de pedir todos los detalles sensoriales de aquellas experiencia, detalles que no eran sólo ligados a la percepción del movimiento, sino relativos a todo un panorama sensorial y emotivo de aquel momento.

T: “Cuéntame más sobre aquellos bonitos momentos, ¿te recuerdas alguna imagen? ¿Que veías desde la ventana?”

P: “Los campos estaban amarillos, era verano”

T: “¿Te recuerdas los sonidos de aquel momento? ¿Tenían un autorradio?”
Aquí la conmoción estaba dejando espacio a una sonrisa melancólica.

P: “Sí, escuchábamos y cantábamos juntos “Susanna” de Adriano Celentano.”

T: “Muy bella, y de hecho ya que tenias la ventana abierta, te recordarás del olor, me imagino”

P: “Claro, era siempre el mismo olor de los campos de verano, mixto al olor de mar que se acercaba”

A este punto habíamos reconstruido bastante el panorama afectivo-perceptivo ligado a aquel momento, y que veía aquel simple gesto de flexionar y extender la muñeca, colocado en una “no posición” específica en la mente o en cerebro, pero vivo en la vivencia de mi paciente y tal, de tener un rol tan privilegiado en su memoria, y por esto tan integrado con muchos otros aspectos sensoriales y de experiencias.

Era una ocasión increíble para poder enriquecer mi ejercicios con todo esto, pensándolo luego, hubiera podido poner de fondo la canción de Celentano para ayudarlo a entrar en la intencionalidad de aquel momento, pero me limite de todos modos a preguntarse de revivir aquel momento, con todas sus características, el estado de ánimo de quien va a pasar un día en la playa, con la propia familia, el olor de los campos mixtos con la playa que se acerca, el color amarillento, el movimiento de la mano durante el juego con el viento afuera de la ventana, y obviamente la canción que pasaban en la radio de Celentano.

Yo habría hecho posible en vez, el movimiento de la muñeca, y solo de tanto en tanto, le habría pedido de entender cómo se encontraba la mano, si en alto, en bajo o en línea.

No solamente la muñeca en este punto resultaba más flexible, sino también el reconocimiento de la posición en el espacio de la mano era más adapta. De cierta manera había ocurrido algo de similar en el experimento del carrusel de los gaticos, solo cuando el paciente fue protagonista de la acción, completando con su intencionalidad y su carga de experiencia emocional y perceptiva, si esta posicionado en un rol decididamente activo con respecto de los ejercicios.

Como ven la maniobra presente en mi primer video, en el segundo y aquella descrita en el tercero, no tiene muchas diferencias desde el punto de vista mecánico, la diferencia está en la manera de involucrar los procesos ligados a la consciencia del paciente, que son a su vez en grado de incidir sobre los aspectos físicos del cuerpo (Muñeca y Espasticidad).

Claramente, no fui en grado de soltar el nudo mente-cuerpo que compromete a estudiosos eminentes desde el inicio de los tiempos, pero espero que haberte permitido de comprender que los ejercicios después de un ictus, no pueden limitarse a simples maniobras o estiramientos, y tampoco a una actividad de refuerzo privando cualquier contexto, y menos a ejercicios exquisitamente técnico de percepción puntual, como aquellos que yo mismo describo, sino que debe poder involucrar la unidad cuerpo-mente-ambiente en la manera más completa y significativa posible para el paciente. El tercer objetivo del artículo era demostrar que para hacer la rehabilitación neurocognitiva no debe haber obligatoriamente problemas de memoria o atención, tales de hacernos percibir como diferentes desde un punto de vista intelectual con respecto al antes del ictus.

PD: Dado que mi paciente me ha otorgado el permiso de compartir con todos su experiencia personal le dedico esta canción para darle las gracias. Saludos.

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Dt Valerio Sarmati