El cerebro envía la orden, pero la mano no responde

“Yo envío la orden correctamente, es la mano que no responde”

Probablemente esta es la frase más escuchada por todos los profesionales que se ocupan de la rehabilitación post- ACV. A menudo, acompañada por una expresión de incredulidad y sorpresa del paciente, como un pedazo de su cuerpo no obedece movimientos tan claros de movimiento impartidos por su cerebro. Esta insubordinación es experimentada por el paciente como una verdadera mutación de su cuerpo, que no quiere doblegarse a la mente superior de su cerebro.

A veces esta ruptura con su cuerpo se experimenta de manera conflictiva, llamando a la mano con términos llamativos “esta estúpida no quiere nada” “esta mi…no se mueve”.

Lo mismo sucede con la interpretación de la expresión de los pacientes afásicos que están privados del límite de la lengua de una manera aún más cautelosa, como si quisieran decirles: “Tengo las palabras aquí en la punta de la lengua, pero no salen”

Estoy seguro de que el paciente que lee este primer párrafo se siente plenamente de acuerdo, y quiero comenzar por analizar ahora con ustedes, los aspectos de este panorama, que no puede conducir a nada bueno para los fines de la recuperación, para proponer durante el artículo las claves de interpretación más favorables para la recuperación.

Límites de la interpretación de la mente que manda y el cuerpo que obedece

Para comprender completamente el contenido de este artículo, debemos abrazar algunas premisas con respecto a los mecanismos a través de los cuales el ser humano comprende los fenómenos relacionados con su cuerpo, movimiento y su propia conciencia. Nos hemos referido repetidamente en este sitio web al concepto de metáfora, no tanto como un embellecimiento retórico para nuestro lenguaje, sino como una herramienta real a través de la cual aprendemos y entendemos los fenómenos del mundo que nos rodea y nuestro mundo interno.

El estudioso más influyente que se ocupa de la Metáfora es George Lakoff, profesor de ciencias cognitivas en la Universidad de Berkeley en California, quien introduce el tema en su texto: la metáfora y la vida cotidiana, e invito a los lectores más atentos a profundizar este tema.

La metáfora conceptual es precisamente lo que nos permite comprender un fenómeno que no conocemos a través del funcionamiento de un fenómeno que en su lugar si conocemos. Este continuo aprovechamiento de nuestro conocimiento para comprender cosas nuevas tiene lugar todos los días y en todos los campos.

Tratemos de hacer algún ejemplo práctico; muchos han oído hablar de servicios “cloud”; el término en sí que significa nube, ya nos ofrece una metáfora en su término para hacernos entender el funcionamiento de estos servicios. Colocar los datos en la “nube”, en algo que no está físicamente en su computadora, pero que está arriba y, por lo tanto, también accesible desde otros dispositivos.

La idea de la nube que todos conocemos nos ayuda a comprender esta tecnología de manera más efectiva, ofreciéndonos un apoyo mental sobre el cual construir el concepto nuevo y difícil.

Si tenemos que explicarle a un niño qué es un murciélago, alguien podría decir que es un “ratoncito con alas”. Cuando vemos un hermoso mar en calma, podemos decir que es una mesa. Estas son metáforas explícitas y fácilmente interceptables en el habla común.

Es incluso más fácil enfrentarse a una metáfora cuando hablamos con un paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular y ha visto cambios en las reglas de su cuerpo y movimiento.

Prueba nuevas sensaciones y la única forma de hacerlas comprender a un interlocutor que nunca ha experimentado algo como esto en su experiencia es a través de una metáfora, o un campo común para ayudarlo a comprender lo que siente íntimamente. Por ejemplo, cuando nos habla de su pierna y nos dice que es “como un tronco”, quiere acercar de inmediato al interlocutor lo que siente internamente, de hecho, cuando escuchamos la palabra “tronco”, nuestra mente asocia inmediatamente los elementos que pueden tener en común con la pierna del paciente, como la pesadez, el hecho de que no tiene articulaciones y que es una sola pieza.

Incluso cuando escucho la frase “es como un elástico que jala” refiriéndose al brazo, tiene lugar el mismo proceso, precisamente de esta última metáfora hablo en este artículo.

Pero hay metáforas que son mucho menos visibles y que ahora han entrado en nuestra conciencia y las usamos sin siquiera darnos cuenta. Son metáforas conceptuales anidadas en un nivel más profundo de conciencia que determina nuestro comportamiento, por ejemplo, todos conocemos el dicho: “el tiempo es dinero”, pero lo que no está bajo la vista de todos es que no es solo una forma de decir , sino más bien un marco dentro del cual organizamos nuestro comportamiento hacia el tiempo y el dinero, de hecho, nos pagan durante horas, estipulamos contratos anuales, perdemos el tiempo, lo gastamos y lo invertimos como lo hacemos con el dinero.

Todo nuestro conocimiento se rige por marcos conceptuales como estos y también la conciencia y el comportamiento que tenemos hacia nuestro cuerpo-mente y movimiento, refleja la forma en que hemos incorporado tales metáforas.

Por ejemplo, cuando decimos una frase aparentemente inocente como esta:

“Yo le doy la orden correctamente, es ella que no responde”

refiriéndonos a la mano no hacemos otra cosa más que usar para el movimiento de nuestro cuerpo un marco de comportamiento que parece una jerarquía militar, como si el cerebro fuera una entidad separada, superior del resto del cuerpo que en cambio representa la parte ejecutora inferior del rango.

En este marco, la mano está sujeta a su superior al mando el “señor” cerebro. Desafortunadamente, un marco de este tipo (cerebro-comandante, sujeto al cuerpo) puede no ser favorable para la recuperación del movimiento después de una lesión cerebral, debido a varias trampas que se esconden dentro de él.

1. La orden puede no ser tan “justa” como podrías pensar
2. El cerebro y la mano no son dos entidades separadas que imparten y obedecen órdenes, sino partes de la misma unidad integrada e indivisible.

¿La orden que damos es de verdad “justa”?

Como ya se anticipó, no podemos hablar de una orden real, sería más correcto hablar de un acto de comportamiento como lo define Pëtr Kuz’mič Anochin, que trato de esquematizar de esta manera.

Incluso antes de que la acción visible se desencadenan algunos procesos que forman la base, como por ejemplo un análisis de toda la información de inicio que nos da una visión general de la situación actual de nuestro cuerpo “síntesis aferente”, y solo después de que prepararemos un pronóstico del desarrollo y resultado de la acción “aceptor de acción” y en paralelo el programa motor. La preparación de un plan de acción nos permite compararlo constantemente con los resultados de la acción para que podamos reprogramar el movimiento si el resultado no coincide con el pronóstico.

Lo que vemos después de un accidente cerebrovascular es claramente el déficit motor o lingüístico, pero lo que no vemos es la repercusión cognitiva, y es por su invisibilidad que en muchos casos es el mismo fisioterapeuta el que no la considera.

Que un ictus daña el cerebro, creo que todos estamos de acuerdo, y que el cerebro es un órgano clave para la expresión de las funciones cognitivas, imagino que también goza del mismo intercambio… o al menos eso espero.

Entonces es consecuente y fácilmente comprensible cómo una lesión cerebral tiene las repercusiones necesarias en las facultades cognitivas. En este punto, ya sé el salto en la silla del paciente en cuestión o el miembro de la familia, que al escuchar alteraciones cognitivas deja de reconocerse en este escrito, sabiendo que la memoria se ha mantenido intacta, “No tengo problemas cognitivos, recuerdo todos los pines de tarjetas y contraseñas “,” No me siento diferente que antes y estoy de vuelta en el trabajo”.

Esto lo sé bien, ahora por la vida que hago la mayoría de mis amigos se han convertido en mis pacientes y no creo eso de que no están al 100% con sus cabezas.

Cuando hablo de alteraciones cognitivas hablo de aspectos que son más sutiles y más difíciles de identificar, son aquellas habilidades que nos permiten mover nuestro cuerpo e interactuar con el entorno. La memoria no es solo el recuerdo de los pines, o de las fechas de ocurrencias, aniversarios o tiempos en los que tomar medicamentos; también hay un recuerdo vinculado a las sensaciones del cuerpo, el que nos permite aprender nuevos movimientos y nuevas interpretaciones, y eso es precisamente lo que debemos evaluar después de un derrame cerebral.

Incluso en el caso de la atención, que es uno de los procesos cognitivos de los que siempre hablamos, no siempre se sobrepone a la concentración o la lucidez, tiene matices que nos permiten dividirlo en varias partes de nuestro cuerpo al mismo tiempo, para saber cómo moverla con facilidad desde un aspecto de nuestro cuerpo a otro y sobre todo saber cómo dirigirla a la parte del cuerpo o a la información más relevante durante una determinada acción.

Lo que en el esquema del comportamiento de Anochin se llamaba “receptor de acción” hoy, la comunidad científica solo lo identifica en parte como imagen motora, es decir, la capacidad de saber cómo construir una predicción de movimiento, que contiene las características espaciales y perceptivas del movimiento, lo mismo para ayudarnos a encontrarnos siempre preparados durante el movimiento.

La percepción en sí misma después de un accidente cerebrovascular (ACV) se puede alterar, aunque no siempre se tiene una conciencia total del fenómeno. Cuando visito a un paciente por primera vez, siempre pregunto:

“¿Y cómo es la sensibilidad?” A menudo las respuestas son:
“Está bien, está bien, cuando toco, me siento” o
“Fui examinado por la sensibilidad y lo siento”
, en ese momento procedo con un par de pruebas simples y respondo:

“Entonces, si te pido que cierres los ojos y luego muevas un dedo, ¿podrías decirme qué es?”

Muchas veces sucede que hay errores en la respuesta del dedo durante la ejecución o al menos un tiempo de respuesta superior al promedio. La percepción del cuerpo es algo más profundo que lo que podemos evaluar con las pruebas clásicas de sensibilidad que se hacen pinchando al paciente con un objeto filoso o preguntándole si siente cuando pasamos un cepillo sobre la piel. Otra prueba que puede ayudarnos a mostrar algunos trastornos de la percepción es la del movimiento del espejo, es decir, siempre con los ojos cerrados guiamos el brazo hemipléjico del paciente en una posición, moviendo el hombro, el codo y la muñeca al mismo tiempo y pidiéndole que haga el copia exacta con la extremidad sana; en esta circunstancia podemos ver los errores de evaluación de la dirección y la amplitud de los movimientos.

Recapitulando.

Si lo que identificamos como una orden motora es en realidad un acto complejo en el que participan todas estas funciones cognitivas, y si estas capacidades cognitivas en diversos grados han sufrido alteraciones, se deduce que la misma orden motora no se puede comparar con lo que podríamos generar antes de la lesión.

A pesar de lo que puede parecer razonable, sin embargo, hay un hecho que todavía nos lleva a dudar de que la orden no esté alterada, de hecho, después de un ictus con toda probabilidad tenemos una dificultad motora (hemiplejía) de un solo lado del cuerpo, mientras que el en el lado opuesto, el saludable lo mueve perfectamente, e incluso podemos decir que en algunas circunstancias también nos volvemos más hábiles ya que estamos obligados a usarlo dos veces como resultado de la incapacidad del otro.

En este sentido, hay un video que me gustaría que vieran, para poner al menos en discusión el hecho de que la orden está bien porque aún logra ser efectivo para manejar el lado sano. Es un video hecho para evaluar el problema de la apraxia de mi paciente hemipléjico derecho y también lo utilizo el primer día de clases para mis alumnos de segundo año de fisioterapia, para introducir el concepto de procesos cognitivos y movimiento.

Video

A esta paciente mía, si le das un plato de sopa y una cuchara come sola, ella se sirve el agua y la bebe con su mano izquierda, pero como viste en el video si tiene que realizar actividades nuevas y específicas como las que yo propuse en la prueba se confundía. En este punto, la objeción podría reducirse solo a casos de hemiplejía izquierda donde no hay apraxia ni trastornos del lenguaje evidentes. De hecho, en este caso, la alteración de la gestión motora del lado “sano” es aún más difícil de interceptar.

Cuando con mis pacientes trato de remodelar este comportamiento derivado de la idea de que el cerebro da órdenes y que el cuerpo los ejecuta, hago esta pequeña prueba incluso para insinuar una duda razonable, lo ayudo a sentarse en la mesa para que las piernas puedan colgar por gravedad ya que los pies no tocan el suelo, entonces levanto el pie sano extendiendo la rodilla, le pido que se relaje por completo y que en cualquier momento dejaré que el pie se balancee hacia atrás y que esta oscilación no debe encontrar resistencia o ayuda de parte de ella, debe balancearse como un péndulo y detenerse solo por la inercia. El resultado es siempre que el paciente no puede jugar con la gravedad y dejarse ir completamente: o interrumpe la oscilación o la conduce.

También esta actividad necesita una orden motora, aparentemente inusual porque necesitamos privar la fuerza de una extremidad y no cargarla, pero sigue siendo una acción motora intencional.
Considera lo que sucede en el camino, el nuestro es un juego real con las leyes de la gravedad, imprimiendo movimiento y permitiendo que nuestro cuerpo se abandone a la oscilación que ofrece la inercia y la gravedad, me refiero de manera más obvia y evidente a la oscilación de las piernas y los brazos.

Si nuestro camino viera que cada parte de nuestro cuerpo en lugar de explotar la inercia y la gravedad fuera impulsada y empujada constantemente, perderíamos toda la economía de esta maravillosa función, y el cansancio y la falta de armonía en el paso son solo aspectos de los que se queja el paciente hemipléjico y razonando juntos podemos atribuirlo no solo a las dificultades motrices del lado hemipléjico.

Para concluir si nuestra orden motora también ha sufrido modificaciones en el manejo del lado sano, podemos imaginar cómo la misma orden en un lado del cuerpo donde se han cambiado las reglas puede no tener el efecto deseado.

El peligro de la metáfora mente-comandante y cuerpo-sometido

Debo decir que la tarea previa de dar lugar a la duda razonable de que la orden motora que damos después de un accidente cerebrovascular no es del todo correcta, como pensamos, es mucho más simple que este que abordaré en el siguiente párrafo. Estamos hablando de un concepto, el de la distinción entre mente y cuerpo y sus diferentes posiciones en una escala jerárquica, que no solo está arraigada, sino que a todos los efectos se “incorpora” para usar un término querido por los académicos que se ocupan del tema de la metáfora.

La relación entre mente y cuerpo ha atraído a pensadores de todo el mundo y de todas las épocas, pensamos en Descartes con su “Res cogitans” y “Res Extensa”, refiriéndose a “la entidad pensante” y “la entidad material” del cuerpo, identificando así una separación entre los dos.

Hay un libro de Antonio Damasio titulado “El error de Descartes” donde se aborda este tema y la evolución de la interpretación de este que en realidad parece ser una unidad inseparable donde uno de los dos elementos no puede existir sin el otro .

Sin embargo, desde que mencioné este libro, no puedo guardar silencio acerca de una pequeña injusticia contra Descartes; de hecho, a pesar de que el texto de Damasio es muy interesante, agradable y fácil de leer, y recomiendo leerlo, no puedo dejar de insistir en que si hoy podemos hablar de una unidad integrada también es gracias a él, que ha tenido este salto intuitivo y ha permitido comprender mejor la relación entre el cuerpo y el cerebro, sin olvidar que en ese período histórico ser un pensador era la misión más peligrosa del mundo y podrías ser detenido como un hereje y ser quemado por mucho menos.

Antes de profundizar la razón de la limitación de interpretar nuestro ser como un conjunto de partes que tienen un rol jerárquico diferente, me gustaría poner otras metáforas conceptuales sobre las cuales basamos nuestra comprensión del cuerpo y me refiero a la unidad de control cerebral, cuerpo-maquina y también mente-software y cuerpo-software (por desgracia, a menudo nosotros mismos estamos empleados de este trabajo, proponemos estas metáforas para explicar y no nos damos cuenta que para atrincheramos aún más a nuestros pacientes dentro de estos marcos desfavorables).

Como podemos entender, estas metáforas comparten gran parte del mismo panorama que ve en el cerebro y la mente la parte noble por encima del cuerpo, el mero intérprete al servicio del cerebro maestro y sujeto a severos reproches en el momento en que escapa de sus funciones ejecutivas.

“Es esta mi…da que no quiere moverse”.

Incluso nos referimos al cuerpo en tercera persona como si estuviera fuera de nosotros, pero creo que esto es normal, porque tendemos a comprender las relaciones entre las cosas, en la forma en que entendemos las relaciones entre las personas.

Entonces, intentemos por un momento apoyar esta tendencia a antropomorfizar las reglas de nuestro ser y entender qué sucedería realmente si un cerebro jefe estuviese en la condición de ordenar algo a su subordinado y que este último no escuche y no complete tales órdenes.

Cualquier superior en nuestra imaginación solo repetirá la orden, pero esta vez con más vehemencia hasta gritar y castigar a su subordinado al estilo del sargento Hartman de “Born to Kill” y robado con celulosa por Stanley Kubrick con “Full metal jacket”.

Sin hacer spoilers para aquellos que no han visto la película, pueden imaginarse que una relación de este tipo no conduce a una colaboración fructífera …

VIDEO

Divulgamos esta relación soberano-súbdito al caso de hemiplejía, donde con toda probabilidad nuestra articulación hemipléjica presenta hipertonía e irradiación, la orden proveniente de los pisos superiores e identificado en impulsor motor, si no se escucha desde la sala de máquinas, simplemente se amplificará en términos de intensidad y esfuerzo, haciendo nada más que endurecer más la extremidad y reducir aún más su capacidad para responder con eficacia a más ordenes. El resultado final es, obviamente, el conflicto y la exclusión, hasta que en ocasiones se trate de un luto real del cuerpo.

Hay pacientes que a menudo quieren aprender a generar una orden motora, me preguntan: “¿qué músculo debo usar para hacer esto?”, Trato de sacar la ironía de la pregunta e ironizando respondo que ese día que explicaron los músculos en la universidad, estaba enfermo en casa. Al razonar en salud, nunca habríamos hecho un pensamiento como este dirigido a un músculo para hacer un movimiento, simplemente nos movemos y el cuerpo puede sentirlo solo si duele, y mucho menos si miramos el músculo con los ojos muy abiertos con la intención de moverlo como si tuviéramos poderes telequinéticos podría conducir a algo bueno.

Kubrick es mi segundo director favorito inmediatamente después de Quentin Tarantino, el cual utilizaré para mostrar lo que creemos que puede funcionar para encontrar el movimiento, pero lamentablemente no tiene los mismos resultados que se pueden ver en la hermosa Uma Thurman que desempeña el papel de Black Mamba en “Kill Bill vol 1” que apenas acaba de de salir del coma intenta recuperar el control de su cuerpo.

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Volviendo a la petición insidiosa de qué músculo nos permite hacer un cierto movimiento, debemos considerar que el músculo tal como lo conocemos puede no ser el mismo músculo que conoce la naturaleza.

Sabemos que cada terminación nerviosa abarca una cierta cantidad de fibras del músculo, pueden ser una docena como en el caso del músculo y cientos como en el caso de las extremidades inferiores. Este grupo de fibras musculares que responden a la misma terminal nerviosa se denominan unidades motoras y representan la unidad mínima de músculo, un tipo de músculo en el músculo. Las unidades motoras están organizadas en compartimentos motores, es decir, distintas regiones del músculo capaces de actuar con diferentes tiempos y modalidades. En este estudio de 2015, por ejemplo, muestra que el músculo masetero que nos permite mover la mandíbula ve la activación de sus compartimentos musculares de diferentes maneras si la tarea es morder, masticar o tragar. Ya en 1984 los investigadores English y Weeks estudiaron los compartimentos neuromusculares de la pantorrilla del gato y su comportamiento diferente dependiendo de si se involucraba en un salto o una marcha.

Volviendo a estos argumentos para nuestro caso específico, lo que vemos como una flexión de codo, no vemos que el mismo músculo se active y de la misma manera si con esta flexión del codo llevamos el vaso a la boca para beber o llevar los dedos a la frente para rascarlo. Entonces, pensar en el codo intensamente para pedirle que flexione podría no ser una de esas órdenes “correctas” definibles.

Creo que en este punto, entonces, querrás saber cuál es la orden correcta, qué necesitas hacer para recuperar la posibilidad de moverte y tener una relación con nosotros mismos y el movimiento más favorable. Obviamente no puedo tomar un paciente y decirle:

“Mira, en este momento estás obligado a metáforas conceptuales de tu cuerpo que no son propicias para la recuperación”, porque me arriesgaría a que me llevaran a un pabellón psiquiátrico. Lo que suelo hacer con mis pacientes en los primeros meses, y dejar que se familiarice con su cuerpo enseñándole a sentir, percibir y construir información con el entorno, quiero decir que, propongo simples ejercicios de percepción que involucran a todo el cuerpo contextualizándolos en las acciones diarias dentro de las cuales el paciente está inmerso. Doy algunos ejemplos prácticos en el camino, que como sabemos, en muchos casos, ve al paciente hemipléjico llegar al suelo con la punta del pie o con la parte lateral y más raramente con el talón. En este caso, uno de los posibles ejercicios para mejorar esta fase del paso es reconocer y discriminar algunas consistencias con el talón.

Detengámonos por un momento en el hecho de que el talón es la primera parte de nuestro pie que entra en contacto con el suelo, y como tal es esa parte que nos ayuda a construir mucha información sobre las características del suelo, tanto desde el punto de vista de su consistencia, como por su inclinación, razonando en términos lógicos, la naturaleza probablemente habrá predispuesto al talón y las áreas del cerebro involucradas en el análisis de la información construida con él, de manera que puedan construir con el suelo toda la información necesaria para llevar a cabo la función del viaje, de lo contrario tal vez no habría sido el primero en llegar al suelo.

El rol de la rehabilitación es facilitar esta construcción de información y ayudar al paciente a recuperar la posesión de esta información, ya que será a través de esta última que podrá construir el movimiento.

Recuerdan el esquema que vimos anteriormente de Anochin, nuestro programa de movimiento se elabora sobre la base de la información que construimos con el entorno, y la misma información que podemos construir y procesar solo a través del movimiento.

Es una danza continua que parece significar: me muevo para sentir, para moverme, para sentir… y así hasta el infinito.

Antes de avanzar hacia la conclusión, ya que hemos hablado de caminar, de la información, de los pies y el suelo, les muestro este objeto que conocerán muy bien y les pido que reflexionen sobre su rol en este proceso de percepción y movimiento. Una suela rígida y gruesa que claramente tiene la tarea de evitar caídas, pero que se inmiscuye con arrogancia en el diálogo entre el suelo y el pie. En otro artículo, hablo específicamente del elástico de Codeville, por lo tanto, me limito solo a esta provocación.

Obviamente, en los primeros meses en los cuales con los pacientes trabajamos con estos ejercicios un poco técnicos de percepción, siempre invito al paciente a descubrir y comprender las nuevas sensaciones que provienen de la nueva condición. De hecho, solo aquellos que viven dentro de una hemiplejía saben lo que sienten y son sensaciones diferentes que nunca antes había sentido y sobre las cuales debe aprender a orientarse para obtener, por ejemplo, control sobre la hipertonía o la irradiación.

Por desgracia, ya que es cierto que sólo los que viven una hemiplejía pueden saber cómo se siente tener un lado del cuerpo espástica, también es cierto que un paciente hemipléjico puede experimentar la misma sensación de otro porque vive una experiencia única de vivir.

Por lo tanto, incluso si desenmascaramos las metáforas conceptuales con los que hasta la fecha hemos ajustado nuestro comportamiento e incluso si ofrecemos la alternativa más favorable, lejos de los ejemplos de Kubrick y Tarantino, y tal vez más próximas a las líneas leídas anteriormente de movimiento como un diálogo continuo entre nosotros y el entorno, la enseñanza y la coreografía entre nuestro cuerpo y el espacio que nos rodea, siempre tendremos que incorporar estos nuevos conceptos e ideas a través de experiencias directas, aquellas que definimos como ejercicios.

Cuando hablamos del método Perfetti, tratamos de no sólo ver la superficie hecha de ejercicios técnicos de percepción, ya de por si se hace constantemente y a tiempo sería suficiente para evitar muchos de los problemas de espasticidad y nos pondrían en un camino hacia la recuperación, pero vamos a ver también todo el trabajo de mediación que el terapeuta trabaja para ayudar al paciente a entenderse y manejarse a sí mismo.

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Dt Valerio Sarmati