EL DOLOR NEUROPÁTICO

el dolor neuropaticoEl dolor que siente el paciente hemipléjico después de un ictus o accidente cerebrovascular tiene, muy probablemente, características neuropáticas, por ejemplo, como el dolor del miembro fantasma después de la amputación.

Lo que se muestra a continuación, es un resumen de uno de los proyectos de investigación de vanguardia, acerca del dolor, desarrollado en los últimos años por el Profesor Carlo C. Perfetti.

Para los especialistas el dolor es, desde siempre, uno de los problemas principales, tanto desde el punto de vista de interpretación y clínico, como en términos de la rehabilitación.

Los principales problemas nacen ya en el laboratorio del neurofisiólogo, cuando trata de definir los recorridos y modalidades de transmisión del dolor. El primer obstáculo que el neurofisiólogo ha encontrado en el estudio del dolor, fue en la investigación de los receptores del dolor. De hecho, se dio cuenta de que no existen receptores específicos para el dolor, sino terminaciones nerviosas libres.

El segundo problema que tuvo que enfrentar el neurofisiólogo, tenía que ver con las vías de conducción que transportan “la información del dolor”: no había una específica, sino que se encontró con dos tipos, dos velocidades de conducción diferentes, y es por ello que conocemos dos tipos diferentes de dolor.

Tomemos un ejemplo práctico. Si nos pinchamos con una aguja, percibiremos un dolor muy agudo, al cual seguirá de inmediato un dolor más “suave”, pero mucho más sentido. Probablemente, esto está relacionado con el hecho de que hay dos tipos de fibras para el dolor. Algunos autores, entre los más destacados en la historia del estudio del dolor y del dolor neuropático, Patrick Wall y Ronald Melzach, entre los años 60 y los años 70, notaron que las fibras de las terminaciones nerviosas periféricas, no eran las únicas que llegan a la médula. En la misma zona de la médula (el cuerno dorsal), también había una vía proveniente del cerebro. Si los pensamos, esta observación es muy importante.

De hecho, significa que el dolor, no solo es el resultado de una mediación y convergencia entre varios estímulos derivados de la periferia, sino que es el resultado de una participación activa, consciente e identificada por la acción cortical.

En la actualidad, se acepta universalmente que el cerebro participa en el proceso de producción del dolor, pero en esa época estaban tratando de entender cómo ocurría esa participación entre los distintos actores del dolor. Nació en ese momento la “gate control theory”, la teoría de la puerta de control, en la cual no me detendré, pero que para simplificar explicaré con un ejemplo: obviamente, a todos nos ha pasado que nos hemos golpeado la cabeza en alguna parte. ¿Has notado cómo automáticamente, lo primero que hiciste fue frotar la zona afectada con la mano?

En ese momento, no hiciste otra cosa que usar la “puerta”, es decir, has dirigido tu atención a aquellas informaciones táctiles, que transmitidas a través de las vías de conducción a mayor velocidad, alcanzaron el ganglio espinal antes que aquellas de menor velocidad, cerrándoles en parte la puerta de entrada; una especie de competencia informativa.

Lo que obviamente tendremos que desarrollar en el curso del tratamiento no es tanto este tipo de puerta, sino la cortical, más elaborada y sofisticada, pero eso lo vamos a ver más adelante. Nos habíamos quedado en las grandes dificultades que el neurofisiólogo ha encontrado y encuentra al día de hoy en la interpretación y estudio del dolor neuropático, y habíamos llegado sólo hasta la médula. Ahora, sería suficiente pensar que desde ese momento en adelante, la matriz nerviosa que llegará al cerebro , encontrará en su recorrido numerosas estaciones intermedias, donde entrará en contacto con otros circuitos neuronales, dentro de los que la modulación de la información será progresivamente más compleja, adquiriendo diversos matices sensoriales y emocionales.

Es por ello que muchos tipos de dolor son difíciles de resolver, no es suficiente de hecho eliminar un receptor o una fibra nerviosa, o hacer extrañas manipulaciones del nervio. De lo que estoy hablando es del el dolor neuropático, que no es lo mismo que sentiríamos si nos pinchamos con un alfiler (dolor fisiológico) o después de una contusión (dolor inflamatorio).

Vamos a tratar de entender el dolor en términos de definiciones. La IASP, Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, define el dolor como:

“Una experiencia sensorial emocional desagradable asociada a un daño tisular, potencial o real”

La misma definición del dolor, prevé la posibilidad de que se trate de una experiencia sensorial y emocional, y que el daño tisular no necesariamente deba estar en curso. Se habla, de hecho, de daño potencial.

Pongamos otro ejemplo, que es generalmente eficaz. Probablemente hayas oído hablar del dolor del miembro fantasma. ¡Es el dolor que experimenta el amputado justamente en la parte que ha sido extirpada!

En ese caso, en esa parte del cuerpo no hay evidencias clínicas de cambios biológicos o lesiones, ¡por la sencilla razón de que esa parte ya no está! Pero el dolor está ahí y a menudo es muy intenso.

Pero entonces, ¿como se explica el dolor neuropático? Empezamos también en este caso por la definición de la IASP :

“Dolor que se origina o es causado por una lesión primaria o por una disfunción del sistema nervioso central o periférico”

Merskey, Bogduk 1994 Así que, en ausencia de una lesión primaria, como en el amputado, donde las cicatrices se resuelven, y en el caso de la fibromialgia, donde la lesión, de hecho, no se produjo, la naturaleza del dolor se encuentra precisamente en la disfunción del sistema nervioso central.

Pero, ¿en qué consiste esta disfunción?

En este sentido, tenemos que poner en juego una vez más un estudio neurofisiológico muy reciente, que se remonta a 1999, cuyo autor es el mismo Ronald Melzach que conocimos anteriormente junto a P.Wall con la “Gate Control Theory”.

El nombre de la obra en cuestión, que puede parecer al principio un poco raro, en realidad es muy coherente. Estamos hablando de la teoría de la “body self neuromatrix”, es decir, la matriz nerviosa del yo corporal. En definitiva, el autor identifica el yo corporal como el conjunto de informaciones derivadas de la superficie receptora corporal a través de la matriz nerviosa, es decir, todas las informaciones que podemos construir con nuestro cuerpo representarían nuestro “yo corporal”, y la adquisición, la conducción, la modulación y el análisis de estas informaciones, se llevarían a cabo dentro de una red neuronal muy densa, definida precisamente matriz nerviosa: la neuromatriz.

Pero ¿cuál es la naturaleza del dolor neuropático? ¿Qué sucede? Lo que ocurre después de una lesión o después de cualquier evento físico o psicológico que ponga en discusión o en riesgo el equilibrio informativo de nuestro organismo, a través del cual organiza el movimiento y la supervivencia, produce una respuesta auto-organizativa del mismo organismo para obtener nuevamente una situación de “homeostasis”, es decir, de equilibrio.

¿De qué manera?

Excluyendo aquellos canales de información que ya no representan para el organismo una fuente de información fiable. Aquí, en este punto, intervendría un reemplazo por parte del sistema de aquellas informaciones con señales dolorosas, las llamadas “neurofirmas”, que tienen la tarea de llevar la atención del organismo a la zona o ámbito informativo del cuerpo a través del cual el proceso de construcción de la percepción de un modo u otro ha sido alterado.

Pero, ¿qué es lo que va mal?

En este punto empieza un proceso bastante común, nuestro organismo quiere advertirnos de cualquier anormalidad en el cuerpo y dirigir nuestra atención hacia él, pero nosotros llevamos la atención inmediata sólo hacia la señal de salida, es decir, el dolor, continuando a ignorar a nuestro cuerpo.

Nuestro sistema entonces asume la posición de tener que “gritarnos más fuerte”, aumenta así la percepción de la señal de dolor, pero nosotros en ese momento haremos lo mismo que antes, sumergiéndonos más profundamente en el dolor y entrando así en una vorágine dramática que nadie logra remediar con intervenciones externas.

En este ámbito asume un papel fundamental la rehabilitación neurocognitiva, que no se trata de una intervención externa, sino que representa la posibilidad de construir un sistema terapéutico, en el cual, el paciente se pone en la condición de reconstruir de manera apropiada aquella coherencia informativa, alterada durante el proceso patológico.

La herramienta que el rehabilitador neurocognitvo tiene a disposición para hacer frente a los desafíos del dolor neuropático es el Ejercicio Terapéutico Cognocitivo, conocido también como el Método Perfetti.

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Dr. Sarmati

CREDITOS PROFESIONALES


2007-08 Docente de Metodología de la rehabilitación de la “Universidad Católica del Sagrado Corazón” ROMA .


Desde 2011 Profesor de Rehabilitación Neurotraumatológica “Universidad La Sapienza” de Roma.


2014 Presidente Grupo “Ictus Emiplegia Onlus”.


    6 comentarios

  1. Ligia Bermudez
    noviembre 5, 2015 at 10:49 pm

    Muy interesante, como profesional de enfermería, esta información me es muy valiosa y relevante.

    • Dr. Valerio Sarmati
      noviembre 18, 2015 at 7:26 pm
      Dr. Valerio Sarmati

      Gracias por los comentarios Ligia

  2. Diana Avila M.
    agosto 2, 2016 at 7:39 pm

    Estimado Dr. muchas gracias por enviar a mi correo el enlace a este excelente artículo de su página web, el cual detalla exactamente lo que sufre nuestra mamá.
    Gracias también Dr. Sarmati por su visita online. Gracias por responder a todas las preguntas que le hicimos, por su gentileza y paciencia a pesar de la enorme distancia, y por todo el valioso material que nos ha entregado . Mami estuvo muy contenta, y nosotros ahora tenemos más esperanzas de que algún día ella pueda recobrar el movimiento de sus piernas y de su brazo izquierdo.
    Esperamos vernos otra vez pronto para una nueva visita online. Por favor haga extensivo nuestro agradecimiento a todo su equipo, en especial a Paola y a su traductor.

    Diana y Carlos Andrés Avila Muñostes
    Chile

    • Dr. Valerio Sarmati
      agosto 4, 2016 at 7:31 pm
      Dr. Valerio Sarmati

      De verdad es una alegría para nosotros que el trabajo que brindamos sea tan bien apreciado por ustedes, es una de nuestras grandes satisfacciones. Haré llegar su agradecimiento a mi equipo de trabajo, espero verlos muy pronto… Saludos.

  3. Nelson Muñoz, de Chile
    julio 18, 2017 at 12:33 am

    Gracias por el aporte entregado por Ud, y su equipo, muy didactico y fácil de comprender. tratándose de una enfermedad tan compleja.

    • Dt Valerio Sarmati
      julio 19, 2017 at 4:52 am
      Dt Valerio Sarmati

      Gracias Nelson, siempre a la orden.

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