El problema del equilibrio luego de un ACV

equilibrio-ictusLa mejora del equilibrio luego de un ACV es una de las piezas más importantes para completar la recuperación de la correcta capacidad de caminar.
La falta de equilibrio al caminar hace que esta actividad, además de arriesgada, no sea placentera y eficiente como debería, generando adicionalmente miedo.

Para enfrentar el tema del equilibrio tendríamos que preguntarnos si se trata de un elemento independiente o si por el contrario forma parte de un conjunto, una propiedad que emerge a partir de la relación existente entre varios elementos, un macro-sistema que encierra en sí, más unidades, principalmente definibles y accesibles desde el plano terapéutico.

Me explico mejor, recurriendo a un ejemplo siempre actual: si el gobierno debe mejorar la situación económica del país, obligatoriamente tendrá que identificar aquellos elementos que hacen que el balance del estado sea sano o no; solo cuando hayan sido identificados los factores que dan vida a la economía del país, como los recortes en los desperdicios, la mejora en el uso eficiente de los recursos, la revitalización de las empresas, la gestión de los impuestos, etc., podrá entonces intervenir con un sistema “terapéutico” enfocado en los elementos individuales o en grupos de ellos, integrándolos y gestionándolos de forma sistémica, teniendo siempre clara la perspectiva del conjunto.

Lo mismo ocurre con el equilibrio: debemos identificar cuáles elementos componen este aspecto de nuestro movimiento.

¿Cómo hacemos para mantener el equilibrio durante nuestro desplazamiento por el mundo?

Obviamente un análisis de este tipo no puede hacer más que llevarnos a una banalización del problema, pero esto nos permitirá observar momentáneamente el fenómeno desde un punto de vista distinto.

Percepción del peso del cuerpo

¿Seríamos capaces de mantener un adecuado equilibrio si no percibiéramos correctamente el peso de nuestro cuerpo sobre las extremidades que se apoyan en el suelo?

Imaginemos no tener sensibilidad en la planta del pie: seria verdaderamente complicado percibir cómo, cuánto y en qué dirección estamos desplazando nuestra carga.

Percepción de la posición de nuestro cuerpo en el espacio

¿Seríamos capaces de manejar hábilmente nuestro equilibrio aún sin mirar, si no tuviéramos la exacta percepción de dónde se encuentren nuestras piernas y nuestros pies con respecto al resto del cuerpo?

Cuando queremos mover una extremidad, claramente organizamos el movimiento tomando en cuenta la ubicación de la extremidad en un instante determinado y hacia donde queremos dirigirlo. Si no somos capaces de construir informaciones fiables sobre donde se encuentra con exactitud nuestra extremidad (más que con la ayuda de la vista), del trayecto que debemos seguir a lo largo del curso del gesto y de la precisa posición de llegada, no creo que el movimiento pueda resultar muy preciso y controlado.

Integración de la información

Piensen en este aspecto en relación a lo que les decía antes sobre la percepción del peso del cuerpo: imaginemos que hemos apoyado el pie en el suelo sin tener claro en la cabeza que éste se encuentre justo allí en esa posición, obteniendo una información distorsionada e incierta; considero que es muy difícil organizar el movimiento necesario para desplazar el resto de nuestro cuerpo sobre la base de apoyo si no tenemos claro que ésta se encuentra en esa posición exacta, y si ello ocurre, el movimiento de desplazamiento de la carga no puede ser más que breve y cualitativamente insuficiente.

Consideremos también que todo ocurre de forma bastante rápida y luego de un ACV no siempre logramos gestionar nuestra atención de forma eficaz como lo hacíamos antes del evento. Adicionalmente, tengamos presente que cuando caminamos no siempre podemos observar nuestros pies y nuestras piernas para llevar a cabo el movimiento, y la vista no es el órgano competente para dicha tarea, aunque tras un accidente cerebro vascular resulta obvio como ésta sea fundamental para superar tales dificultades preceptivas y de organización. De hecho para muchos pacientes resulta difícil, si no imposible, no mirarse los pies al caminar.

Les hablaba de eso también en otro artículo sobre la deambulación: otro agravante para las dificultades del equilibrio son las distracciones que tenemos al caminar, sobretodo de tipo visual…

El control del torso

La recuperación post acv debe programarse de manera consistente con las capacidades del paciente y de los tiempos biológicos de recuperación. Inmediatamente después de un derrame cerebral se suele perder también la capacidad de permanecer sentados sin apoyar la espalda debido a la falta de control del torso y de una evidente alteración de la línea central y de la simetría del cuerpo. Es impensable que un paciente hemipléjico con tales trastornos en el tronco pueda mantener el equilibrio en posición erguida sin siquiera haberlo logrado estando sentado. No obstante, usualmente se procede al “training de la deambulación” cuando aún no han sido recuperados estos prerrequisitos para caminar. Veo con demasiada frecuencia pacientes que “caminan” – o sería mejor decir que se desplazan en estado erecto – malamente con bastones y tutores, los cuales no logran todavía permanecer sentados poniendo en práctica todas las compensaciones oportunas. Son pacientes para los cuales la experiencia de caminar es dramática, conformada por constantes perdidas de equilibrio, riesgos de caídas, exacerbaciones de la irradiación y miedo constante.

El miedo a caerse

El miedo al caminar no es solamente un factor psicológico que puede ser superado instando al paciente a ser valiente y a lanzarse en esta actividad. En este caso podemos considerar al miedo como una respuesta conductual de nuestro organismo ante una escasa fiabilidad de la información corporal y una consiguiente imposibilidad para prever los efectos de nuestro movimiento. Razonando sobre esto, tenemos miedo cuando no sabemos anticipar lo que ocurrirá y esta emoción nos ayuda a preparar nuestros sentidos para superar el momento potencialmente dañino o a limitar nuestro movimiento para evitar eventuales daños. Frente al temor de caminar, la tarea del fisioterapeuta debe ser la de ayudar al paciente a colmar los vacíos informativos, o mejor, a poner orden en sus capacidades informativas, haciéndolas más fiables y eficaces para lograr planificar un movimiento adecuado: esto es posible tomando en cuenta por ejemplo los aspectos antes mencionados de la percepción, de las capacidades de atención y de aprendizaje del paciente. En definitiva el temor no es un obstáculo para un andar más fluido y regular, sino que es el efecto de la llamada del organismo para ordenar las capacidades informativas. Hemos hablado de un fenómeno similar cuando tratamos el tema del dolor neuropático y las recientes teorías de Ronald Melzack sobre “body self neuromatrix”.

Ictus cerebeloso y lesiones pontinas

Ameritaría un debate a parte todo el contexto de las lesiones posteriores que involucran al cerebelo y al puente, considerados desde siempre como los órganos del equilibrio y los centros de la postura, a los cuales en los últimos años les ha sido conferida una consideración adicional gracias a estudios recientes que por el contrario les atribuyeron el papel determinante de las capacidades cognitivas e informativas. Tengamos en cuenta que solo a nivel del cerebelo ocurre un elaborado proceso de integración entre las informaciones necesarias para organizar el movimiento y en este mismo nivel adicionalmente se integran la información visual, vestibular y somestésica (del cuerpo). Por esta razón los ictus en el puente o en el cerebelo pueden ser de las lesiones más complejas en cuanto a la recuperación del equilibrio; sin embargo el fisioterapeuta para la recuperación del equilibrio, tendrá que tomar en cuenta necesariamente el rol informativo y cognitivo del cerebelo.

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Dr. Sarmati

CREDITOS PROFESIONALES


2007-08 Docente de Metodología de la rehabilitación de la “Universidad Católica del Sagrado Corazón” ROMA .


Desde 2011 Profesor de Rehabilitación Neurotraumatológica “Universidad La Sapienza” de Roma.


2014 Presidente Grupo “Ictus Emiplegia Onlus”.