Imagen motora como instrumento terapéutico y objeto de la intervención en la rehabilitación del paciente que sufrió un ACV

Caminar

“Cierren sus ojos e imaginen caminar…”
Es así que generalmente empiezo la lección sobre la imagen motora para los estudiantes del segundo año de Fisioterapia. Háganlo ustedes también, que están leyendo este artículo, cierren sus ojos por algunos segundos e imagínense caminando, solo después retomen la lectura.

“Imagina caminar…”

Si tuviste la paciencia de cerrar tus ojos e imaginar de verdad que caminabas será más fácil para ti comprender el contenido de este artículo.

¿Desde cuál perspectiva te viste? ¿Te viste caminar a ti mismo por detrás? ¿Te viste caminar lateralmente?

¿O no te viste al externo y simplemente veías el panorama de frente a ti?

Esta pregunta es fundamental para entender si la imagen que has creado en tu mente es una imagen visual o una imagen motora, en definitiva: ¿Te veías o sentías a ti mismo caminar?

Pensar de caminar sin cumplir realmente la acción significa que creaste una representación mental del acto.

La representación mental puede contener diferentes características: Como por ejemplo, aspectos unidos a la visión, aspectos fusionados a la percepción del movimiento. Si les hubiese pedido por ejemplo de imaginar sus platos favoritos, la representación habría contenido también aspectos vinculados al olfato y al gusto. La imagen mental por lo tanto puede ser potencialmente rica de todos los elementos informativos y perceptivos, así que en este artículo haremos hincapié en los aspectos sensoriales vinculados al movimiento de la representación mental, este tipo de representación es conocida como Imagen Motora (MI).

Definición de imagen motora

“… La imagen motora puede ser definida como un estado dinámico durante el cual el sujeto imita mentalmente la acción. Este tipo de experiencia implica que el sujeto se sienta a él mismo cumplir la acción”

(Decety 1996)

La imagen motora es la ejecución mental de un movimiento sin la presencia real de algún movimiento visible o la contracción muscular.

¿Por qué hablar de la imagen motora en rehabilitación?

El objetivo de este artículo es de demostrar que la utilización de la imagen motora al interno de los ejercicios para la recuperación del paciente hemipléjico, es de fundamental importancia o por lo menos que se trata de un acto de responsabilidad y de razonabilidad tenerla que considerar al interno del propio tratamiento.

Como muchas veces hemos resaltado, luego de haber sufrido un ACV la recuperación es en sí mismo un proceso de aprendizaje, por lo tanto si tendríamos que descubrir que la imagen representa un instrumento del ser humano en grado de facilitar el aprendizaje motor, es responsabilidad de los operadores en el sector, considerar este proceso cognitivo en el propio trabajo cotidiano con los pacientes.

Si tuviéramos darnos cuenta que además la imagen motora experimenta de las alteraciones luego de una lesión cerebral, tendríamos que considerar este proceso como objeto de nuestra intervención para obtener la recuperación.

Imagen mental: ¿Fantasía o fenómeno biológico?

Uno de los obstáculos mayormente encontrados en el introducir la imagen motora como argumento importante para la rehabilitación y la recuperación del paciente que sufrió un ictus es su propia naturaleza mental, difícilmente cuantificable y poco tangible respecto a los parámetros físicos, como la fuerza, la amplitud del movimiento articular y la velocidad del movimiento. Cómplice también del término: “Imagen”; que a veces corre el riesgo de asociar este proceso cognitivo concreto y útil al comportamiento humano, al ámbito fantástico.

Sucesivamente pasaremos a la vista algunos de los estudios científicos más relevantes, que finalmente, confían a la imagen mental la carga de fenómeno biológico en todos sus efectos.

Imagen mental y percepción

Activación de áreas cerebrales implicada en la percepción durante tareas de imaginación visual

Como muestra que la imagen o representación mental sea un fenómeno concreto de nuestra biología, veamos qué relación tiene con la percepción.

Numerosos estudios llevados a cabo por Stephen Michael Kosslyn psicólogo y neurocientífico, docente de ciencias cognitivas y del comportamiento en la universidad de Stanford y Harvard han evidenciado como durante la evocación de imágenes visuales, se activan las mismas áreas cerebrales involucradas durante procesos de percepción, como por ejemplo el área 17 de Brodmann una región posterior del lóbulo occipital implicada en la recopilación de las informaciones durante la visión.

Entonces el dato arrojado por estos estudios deberían hacernos reflexionar, y es que una región del cerebro implicada en la elaboración de información visuales durante el acto real de ver, viene involucrada también durante el acto de reconstrucción de imágenes visuales, aunque si tenemos los ojos cerrados.

Esta es una importante primera contribución para encargar a la imagen un rol biológico y que demuestra además que sus cánones neurológicos se sobrepongan a aquellos vinculados a un proceso de percepción directa.

Reducción del campo visual mental luego de una lesión del lóbulo occipital

Otra interesante contribución a la argumentación sobre la relación entre percepción e imagen fue dado por Martha Farah investigadora de la universidad de Pennsylvania en el campo de las neurociencias cognitivas, en su experimento conducido por su paciente al cual se le había extirpado una parte del lóbulo occipital, en gran parte responsable de nuestra capacidad de ver y comprender todo lo que vemos.

La Farah midió el ángulo visual mental de imágenes evocadas mentalmente antes y después de la resección del lóbulo cerebral y descubrió que el ángulo del campo visual mental, se reducía drásticamente después de la resección.
En definitiva después de la eliminación de una región del cerebro, implicada directamente en las elaboraciones visuales, se veía implicada la posibilidad de mencionar mentalmente las imágenes visuales, para mostrar que imagen y percepción compartían sustratos neurales.

Neglect presente también en la producción de imágenes visuales.

Para traer estas importantes informaciones científicas en nuestro trabajo cotidiano es la contribución de E. Bisiach y Luzzatti que estudiaron las alteraciones de la imagen visual en los pacientes con neglect luego de una lesión cerebral del hemisferio derecho. Los autores del estudio le preguntaron a los sujetos en examen, nativos de Milán, de imaginar Piazza del Duomo, pidiéndoles de describirla posicionándose mentalmente en las espalda de la catedral. Los sujetos afectados por heminegligencia espacial (Neglect), describian muchos detalles presentes a la derecha desde su punto de vista y pocos a su izquierda, el dato relevante es que pidiéndoles de posicionarse mentalmente al final de la plaza y entonces de frente al Duomo, esta vez describían todos los detalles no enumerados de antes, porque esta vez con esta nueva perspectiva se ubicaban a su derecha.

La imagen mental mantiene las propiedades métricas y espaciales a la percepción
Nuevamente Kosslyn demuestra en estudios sucesivos como las imágenes mentales mantienen las propiedades métricas y espaciales de la percepción estudiando el tiempo que es necesario para analizar mentalmente de los objetos y su dimensión real, mayor es la dimensión del objeto que hay que analizar mentalmente y mayormente es el tiempo de dicha investigación.

Imagen mental fenómeno biológico que induce modificaciones biológicas

Estos primeros estudios sobre la imagen visual nos han permitido de superar este primer obstáculo que interpretaba la representación mental como un solo artificio unido a la fantasía y al mentalismo, confiándole una importancia concreta y colocándola finalmente sobre un plano biológico.

“La imagen motora forma parte de un fenómeno más amplio (representación motora) acoplada la preparación y la intencionalidad del movimiento” (Jeannerod 1994)

Más adelante veremos que la imagen mental no solamente es un fenómeno concreto y biológico, sino un proceso cognitivo en grado de sí mismo de generar cambios y modificaciones biológicas.

En los estudios indicados precedentemente, se hacía hincapié sobre las representaciones visuales, todavía nuestra capacidad de crear representaciones mentales no son visuales, pero tampoco sinestésicas, es decir unidas a las sensaciones de nuestro cuerpo.

También en el caso de las representaciones ligadas a la percepción del cuerpo y al movimiento, de aquí el nombre imagen motora, encontramos una estrecha relación entre los substratos neutrales activados durante el proceso representativo del movimiento y el movimiento realizado efectivamente.

Imagen motora y neuronas espejo

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Hagamos un pequeño experimento que nos ayudará a explicar como una representación mental de una sensación del cuerpo tenga efectos biológicos que indican cambios en nuestro cuerpo también a nivel neurovegetativo.
Prueben a ver este breve video tomado de Youtube de un niño que come un limón…

También ustedes habrán tenido la sensación de un aumento de la salivación al solo ver como un niño comía un limón.
El hecho de ver alguien similar a nosotros realizar una acción ha desencadenado un proceso particular en nuestro cerebro de identificación que nos ha conducido a vivir en primera persona la experiencia de comer limón con las consecuencias que todos nosotros conocemos.

Este mecanismo de empatizar e identificarse ocurre gracias a la participación de un grupo de neuronas de nuestro cerebro llamados neuronas espejos, mirror, identificadas por primera vez por un investigador italiano G.Rizzolatti, pero el tema es tan fascinante y vasto que es mejor profundizar con un artículo dedicado a ello.

Imagen motora y cambios metabólicos

Para probar el hecho que la imagen mental del movimiento induce cambios metabólicos en nuestro organismo aún todavía que el movimiento mismo de inicio, traemos los estudios llevados a cabo por Jean Decety profesor de psicología en la universidad de Chicago e Marc Jeannerod neurofisiólogo francés, los cuales revelaron un aumento del ritmo cardiaco y respiratorio en sujetos a los cuales se les pedía de imaginar cumplir con un esfuerzo como correr o imaginar de levantar cargas de diferentes kilogramos.

La hipótesis de los investigadores con respecto a tales cambio frente a las respuestas metabólicas del organismo durante la previsión del esfuerzo y entonces antes que el esfuerzo sea real, sería aquel de permitirnos e preparar gradualmente nuestro cuerpo para el rendimiento.

La imagen motora mantiene las propiedades métricas y espaciales de la acción

Además de incidir sobre las respuestas neurovegetativas de nuestro cuerpo, la imagen motora parece tener características métricas similares a la acción realmente realizada, un poco similar como ocurría con las imágenes visuales que nos piden más tiempo para evocarlas mientras más aumentan sus dimensiones, también en la imagen motora mantenemos algunas características espaciales y métricas que encontraremos en el gesto real.
Como demuestran los mismos autores sometiendo algunos sujetos a una tarea de imagen motora de un caminar.

Activación de las áreas cerebrales involucradas en el movimiento también durante las tareas de imagen motora.
También en el caso de la imagen motora gracias a los estudios con la resonancia magnética funcional fue posible observar que durante una tarea de representación mental del movimiento se activan muchas de las áreas que se activan cuando el movimiento viene realizado activamente. En los estudios más antiguos, la única área que no venía involucrada por la tarea imaginativa era aquella motora ( área 4 de Broadmann) como podía en efecto parecer lógico vista la ausencia del movimiento, sin embargo los estudios más recientes han identificado una parcial activación también de la área motora.

Primary Motor and Sensory Cortex Activation during Motor Performance and Motor Imagery: A Functional Magnetic Resonance Imaging Study
Carlo A. Porro et coll

“[… The results of this study indicate that functional activity levels in the posterior portion of the precentral gyrus, the presumed site of the primary motor cortex, are increased during mental representation of a simple sequence of finger movements, although the intensity of activation is lower than during real movements…]
Las evidencias científicas en relación a la activación de las áreas ligadas al movimiento durante las tareas de imagen motora, no han dejado indiferente al Profesor Carlo Perfetti que desde la mitad de los años noventa inició a mover sus investigaciones para que la imagen motora no solo se convirtiera uno de los instrumentos más válidos de la rehabilitación neurocognitiva del paciente hemipléjico, sino también un elemento del perfil del paciente por investigar y sobre el cual incidir para participar al proceso de recuperación juntos a la reorganización de todos los procesos cognitivos alterados por la lesión.

Hasta ahora hemos podido apreciar que la imagen es un evento de nuestro comportamiento que tiene bases biológicas, para entendernos se trata de un fenómeno real y físico y no ligado a la fantasía.

Hemos visto que está estrechamente conectado con la percepción, compartiendo por otra parte también las estructuras nerviosas.

En otros estudios hemos además observado como la imagen motora tenga efectos sobre el cuerpo “físico” modificándolo, como en el ejemplo del aumento de los latidos cardiacos y de la frecuencia respiratoria. Ahora es el momento de estudiar como la imagen motora produce efectos también con respecto al movimiento mismo.

Imagen motora y efectos sobre el movimiento

Nuevas investigaciones han evidenciado correlaciones bastantes interesantes y relevantes para el mundo de la rehabilitación post ictus, como por ejemplo aquellas dirigidas por el profesor español de neurología en la universidad de Harvard Álvaro Pascual Leone en el 1995 con respecto a la variación de la presentación cortical del cuerpo durante las tareas de imagen motora.

Los autores a través del uso de la estimulación magnética transcranial estudiaron los cambios plásticos de las áreas de la corteza motora relativas al dedo índice tras las tareas de imagen motora.

Incluso si tendremos la ocasión de hablar de manera específica, con respecto a las presentaciones corticales relativas al cuerpo y a las acciones, resumimos que en el curso de las décadas fue posible mapear en nuestro cerebro de las áreas de proyección de nuestro cuerpo y nuestras capacidades de cumplir acciones, en principio la cartografía cerebral daba motivo para pensar a una representación somatotópica del cuerpo humano, permitiendo a investigadores como Penfield di stilare un verdadero Homunculus en el cual cada punto del cuerpo disfrutaba de la única representación sea en las regiones motoras que en las regiones sensitivas, pero en el curso de las investigaciones poco a poco se empezaba a detectar una cartografía más compleja, donde el cuerpo no era representado únicamente punto por punto , sino en una forma múltiple y que respondía a diferentes informaciones y tareas dando vida a una verdadera y propia representación a mosaico.

El experimento en cuestión puso en comparación 3 grupos de estudio, a 2 de los cuales se les pidió de aprender una melodía al piano, con todos los dedos por un periodo de 5 días y por 2 horas al día, pero solo al primer grupo se le pidió ponerlo en prácticamente realmente, al segundo se le pidió di profundizar las mismas ganas de practicarlo realmente, al segundo se le había pedido de profundizar las misma ganas en la ejercitación pero solo realizando el movimiento en la cabeza y no físicamente.

Obviamente al tercer grupo de control no se les enseñó nada para poder hacer la comparación.
El resultado fue fascinante, como era plausible, la extensión de las áreas cortical de representación de los movimientos del segundo dedo era aumentada en los sujetos del primer grupo que habían físicamente tocado la melodía aprendida, pero los investigadores notaron que también el segundo grupo donde el movimiento no se había realizado físicamente sino solo con el recurso de la imagen motora había ocurrido el mismo aumento significativo de la dimisión de las áreas corticales del segundo dedo.

El grupo al cual no se le había pedido de aprender ninguna habilidad y al grupo de un sucesivo estudio al cual se le había pedido de entrenar a tocar el piano como quisiera sin aprender nada, no se le encontró ningún crecimiento significativo.

Esto experimentos asumen para el rehabilitador, especialmente el fisioterapeuta que se ocupa de la recuperación del paciente hemipléjico un significado importante, en cuanto en un primer dato fundamental se asume que determinadas modificaciones del cerebro tras un training ocurren si estos son dirigidos al aprendizaje de una habilidad en especifico y no es dado por movimientos como aquellos repetitivos que vemos en la movilización activas y pasivas y que sobre todo tales modificaciones pueden ocurrir también interactuando con el proceso que se encuentra en sentido ascendente del movimiento es decir su planificación y previsión.
Este último dato enriquece bastante la maleta de los instrumentos posibles del rehabilitador que quiere crear la experiencia terapéutica más significativa en términos de modificaciones del cerebro del paciente.
(Lee el Artículo)

Imagen motora y efectos sobre la fuerza

Sabemos que el aspecto referente a la fuerza muscular a veces parece uno de los principales problemas del paciente hemipléjico, es importante y representa uno de elementos de la patología específica del paciente post ictus, pero claramente es el resultado de la alteración de las funciones cerebrales que sobreentiende el movimiento. Sin embargo con respecto a la fuerza muscular fueron realizados experimentos bastante significadores y de los cuales traeremos brevemente los resultados.

Guang Yue y Kelly J. Cole en una investigación al azar dirigida en el 1992, estudiaron el incremento de la fuerza muscular en 3 grupos de sujetos sanos, de los cuales al primero se le había pedido de ejecutar un ejercicio de refuerzo por el meñique de la mano, haciendo un movimiento contra la resistencia en apertura, al segundo de imaginar solamente tal acto a través de la tarea de imagen motora y al tercero de control no se le asignó ninguna tarea. También en este caso los resultados habían sido bastante concertantes.

El primer grupo que se había entrenado por 4 semanas al movimiento real de abducción del 5to dedo había sido observado un aumento de la fuerza par al 30% con respecto al inicio, mientras el segundo grupo que no había ejecutado el movimiento físicamente sino solamente mental , el incremento fue similar, es decir del 22%. En el tercer grupo de control del aumento fue de 3,7%.

El aumento de la fuerza de movimiento gracias a un periodo de training utilizando la imagen motora representa un dato científico absolutamente iluminante, pensando a nuestra práctica cotidiana de rehabilitación de pacientes con lesión cerebral que en parte han perdido las capacidades motoras de un lado del cuerpo (hemiplejia) , pero también de frente a otros tipos de eventualidades terapéuticas como las lesiones periféricas de los nervios o a las lesiones ortopédicas que ven muchos pacientes al ser inmovilizados por un largo periodo a causa de fracturas o cirugías.

Otro dato significativo del estudio de Yue y Cole, es que el aumento de la fuerza no había sido registrado solamente en el dedo de la mano ocupado en el training sea físico que mental sino también en el dedo de la mano contralateral, respectivamente del 14% en el grupo de entrenamiento físico y del 10% en el grupo con imagen motora, sugiriendo una participación del hemisferio contralateral del entrenamiento.
(Lee el artículo)

Vine a tener conocimiento de tales estudios durante el periodo de tesis de graduación, porque recolectados y descritos minuciosamente por Paola Reggiani y Carlo Perfetti en el libro:
“Immagine motoria come strumento dell’esercizio terapeutico edito dalla Biblioteca A. R. Lurija”

En un periodo en el cual como muchos de los estudiantes de fin de curso, me preguntaba sobre la efectividad de un tratamiento muscular a los pacientes con afecciones cerebrales, consistentes en movilizaciones pasivas, activas, refuerzo muscular, desarrollo de reflejos neuromusculares, y prácticas inadaptadas como amarrar las articulaciones sanas de los pacientes, estas investigaciones representaron un faro que me ayudó a emprender el fascinante mundo de la rehabilitación post ictus, donde en vez de los mismo aspectos físicos y musculares, vienen involucrados también procesos cognitivos del paciente.

La revisión de los estudios científicos hasta ahora citados, demuestra cómo no solo la imagen mental entra al interno de los fenómenos biológicos, pero esa misma determina las modificaciones sobre el plano biológico.
Ahora es el momento de comprender como y porque la imagen motora sea determinante a los fines de nuestro comportamiento.

Imagen motora y comportamiento

El comportamiento humano es visible al externo a través de nuestras acciones, mediante el movimiento y el lenguaje. Estas no representan sino que la punta del iceberg, la parte visible, pero deben ser consideradas como la propiedad emergente de una elaborada organización cognitiva.
 
 
 

Como en el caso de la percepción, nuestro movimiento es estrechamente conectado con la tipología y la calidad de las informaciones que somos en grado de construir con el ambiente que nos rodea y con nuestro cuerpo. Un ejemplo clásico es aquel del caminar; si somos en grado de caminar en una cierta manera es porque logramos a tener PERCEPCIÓN y elaborar las informaciones referentes a las características del piso, su inclinación, el desplazamiento de nuestra carga al interno de nuestra base de apoyo, las relaciones espaciales que recorren entre nuestros segmentos corporales en movimiento y tantas otras informaciones entre las cuales visuales, vestibular y propioceptivos.

Cualquier alteración de nuestra capacidad de percibir se repercute sobre nuestra capacidad de movernos.
Sin embargo la percepción entendida como proceso cognitivo no puede ser estudiada de manera aislada, sino de manera integrada con todos los demás procesos cognitivos que participan al emerger el comportamiento. Al inicio del artículo hemos estudiado de hecho como la percepción y la representación mental compartían hasta los mismos substratos neuronales.

Claramente tales investigaciones científicas, antes de permitirnos de utilizar la imagen motora como instrumento integrante de nuestro actuar cotidiano, nos ponen en la condición de preguntarnos cuál sea el significado para el ser humano de una propiedad tan refinada que convierte cuerpo y mente finalmente una unidad integral inseparable.
¿Por qué el ser humano debe poder ser capaz de crear de las representaciones mentales multimodales, que o sea puedan abarcar al interno de las múltiples modalidades perceptivas e informativas y porque esta propiedad imaginativa compartan tantos substratos neurales con las acciones realmente cumplidas?

Otra pregunta importante de realizar es: “¿Por qué tal proceso imaginativo es tan ligado a los procesos de aprendizaje’”
Nuestra respuesta la podemos conseguir al interno de las investigaciones realizadas sobre otro gran argumento de interés sobre la rehabilitación: el cerebelo.

Imagen motora y cerebelo

Cerebelo que por décadas venía interpretado como una estructura internamente miembro a la coordinación motora y centro de equilibrio, comenzaba en vez a asumir los roles cognitivos fundamentales sea en la elaboración de la previsión del movimiento, sea en el proceso de construcción de informaciones con el ambiente externo y sea con respecto al aprendizaje motor todos los aspectos en los cuales la capacidad de construir imágenes provisionales resulta fundamental.

Como había ya identificado Lacourse, durante una tarea de imagen motora además de otras áreas motoras se notaba una activación también del cerebelo.

Lacourse et al. (2004) Estudiaron símilmente las regiones de activación cerebral en comparación entre sujetos empleados en la práctica mental del movimiento y sujetos que ejecutaban físicamente el movimiento. El resultado de este estudio que adicionalmente a las áreas motoras, sucedía también una activación del cerebelo. También en este caso el dato asume un valor muy relevante en cuanto al cerebelo es una de aquellas regiones que tras una lesión cerebral sufre una desactivación a distancia. (Diasquisis)

Previsión, percepción y movimiento

James M. Bower identifica en el cerebelo un rol fundamental para la adquisición de las informaciones, y actuaría para contribuir al perfeccionamiento del movimiento.

El cerebelo basándose sobre el análisis de las informaciones recopiladas durante una determinada acción, “requiere” a la corteza motora una organización de las superficies exploradas siempre más exhaustiva para obtener del ambiente y del cuerpo informaciones más exactas.

Un rol increíblemente fascinante del cerebelo que sobre la base la previsión del resultado de la acción, guía al fraccionamiento de nuestro cuerpo por una construcción de información con el ambiente siempre más elaborada que permitirá a su vez de poder organizar un movimiento más eficaz.

Noten la circularidad del fenómeno: Guiada en el fraccionamiento del cuerpo PARA construir informaciones más elaboradas, PARA guiar un fraccionamiento más eficaz, PARA construir informaciones más detalladas.

Por lo tanto el cerebelo como hemos visto se activa durante tareas de imagen motora, que participa a su vez a la percepción y al movimiento mediante la construcción de una previsión de los efectos de la acción.
Para comprender mejor como la imagen motora y entonces la elaboración de un aparato de previsión sea fundamental para la rehabilitación de una acción, utilizaremos la arquitectura del acto conductual elaborado por Pëtr Kuzmič Anochin.

Anochin fue un fisiólogo Ruso discípulo de Ivan Pavlov, que en el siglo pasado elaboró un modelo teórico sobre el funcionamiento de la acción.

En esa época Anochin no disponía de todos los potentes instrumentos de neuroimaging que tenemos a disposición hoy en día, sin embargo todavía hoy tal modelo maravilla por su capacidad de explicar de manera simple la arquitectura de un acto conductual complejo.

Me permito de simplificarlo con la promesa de afrontar el argumento completo en un artículo aparte, dejándoles de todos modos desde ahorita el título del texto histórico de Anochin, que lamentablemente es casi imposible de conseguir…

P.K.Anochin – Biologia e neurofisiologia del riflesso condizionato – Bulzoni Editore – Roma- 1975 –Edición Soviética 1968

El contexto ambiental y las necesidades biológicas en el cual derramamos en un determinado momento, nos permiten una “síntesis correspondiente” que junto a la atención, memoria y percepción representa la base sobre la cual viene detonada la elaboración de una “toma de decisiones”.

Una vez tomada la decisión de una determinada acción, nuestro sistema nervioso central elabora contemporáneamente un “programa de acción” necesario para su desarrollo y un modelo de control de los resultados de la misma acción definida”.

“aceptor de acción”, este último representa una previsión de los resultados, una presentación que nos guiará a comprender si los resultados que no propusimos sean satisfactorios o no una vez finalizada la acción.

Del programa de acción, ponemos en marcha realmente la acción y el resultado vendrá puesto en comparación con el modelo generado en precedencia, si resulta la previsión coincidieran entonces el acto conductual puede definirse concluido y puede ser generado un nuevo acto. En el caso en el cual el resultado de la acción no da resultados satisfactorios con respecto al modelo generado en procedencia entonces vendrán puestas en acto acciones de reorientación de la síntesis correspondiente que la rendirán más precisa y eficaz para una nueva toma de decisiones y un nuevo modelo de acción.

Este modelo teórico con respecto al funcionamiento de nuestro actuar además de recordarnos de la actividad circular de nuestro sistema nervioso central, que se moldea y reorganiza en base a los constante análisis de las informaciones que provienen de nuestro cuerpo y de nuestro ambiente nos hace reflexionar sobre el significado biológico de crear una representación mental de los resultados de la acción todavía antes de que esa venga finalizada.

Es la manera a través de la cual nuestro organismo nos garantiza la máxima eficacia de la acción y nos permite de actuar y de aprender sin caer más en la misma costosa actividad de prueba y error.

El objetivo del artículo como recordará es aquel de estudiar las bases científicas que nos permitan de interceptar o no la necesidad de involucrar la imagen motora en el tratamiento de la rehabilitación para el paciente que sufrió un ictus. Hasta este punto hemos superado el primer obstáculo que por años ha atado la imagen motora al mundo de la fantasía confiándole finalmente un rol biológico a todos los efectos, hemos visto que tal fenómeno además de ser en grado de producir ulteriores cambios biológicos; recordemos las modificaciones neurovegetativas, de la fuerza y de la representación cortical durante las tareas de imaginación mental.

Luego hemos identificado la imagen motora como un proceso cognitivo, fundamental ya sea para la elaboración de una acción y el control de su eficacia, sea íntimamente relacionada a otro proceso cognitivo fundamentalmente para nuestro comportamiento: la percepción.

Veremos aún como la imagen mental sea interconectada también con otros procesos cognitivos que representan la base de nuestro movimiento: memoria y aprendizaje.

Imagen motora y aprendizaje: en el sano en el paciente post ictus

La recuperación es una manera de aprendizaje en condiciones patológicas, por lo tanto todas las conexiones con nuestras capacidades de aprendizaje y en particular de las capacidades de aprendizaje del paciente y entonces de recuperación, deben ser estudiadas con rigor y consideradas al interno de nuestro tratamiento fisioterápico.

“La definición de rehabilitación como aquella disciplina que estudia el aprendizaje en condiciones patológicas permite de localizar más íntegramente las características de las conductas terapéuticas” (Perfetti 1986)

Philip Jackson, Doyon y sus colaboradores en un interesante estudio sobre el aprendizaje gracias al uso de la imagen motora han demostrado que el aprendizaje de una secuencia de movimientos a través de la imagen motora, produce cambios cerebro-funcionales similares a aquellos observados después de la práctica física de la misma secuencia.

En otro estudio dirigido por Driskell e Copper viene verificado el efectivo significado de la mejoría del performance con el entrenamiento a través de la imagen motora.

En una review sistemática referente los efectos de la práctica mental sobre los pacientes afectados por un ictus, el investigador alemán Thomas Schack de la Universidad de Bielefield, concluye su estudio afirmando la presencia de una cierta evidencia que la “práctica mental” tiene efectos sobre los pacientes afectados por un ictus.
Confirma además la extrema necesidad de estructurar lo mejor posible los procedimientos que son identificados como “práctica mental” porque rinden la tarea del análisis bastante complicado. La manera de evocar una imagen motora, de verificar la validez y la manera en la esta viene asociada al ejercicio depende de un número de variables difícilmente clasificables, cuantificables y estandarizables.

Este es uno de los más grandes obstáculos de una elaboración sistemática del uso de la imagen motora en la rehabilitación.

El uso de la imagen motora como instrumento del ejercicio terapéutico

Al interno de este artículo, hemos visto la superación del primer obstáculo de la aceptación de la imagen motora como fenómeno biológico en grado de determinar modificaciones biológicas, hemos profundizado el significado de la representación mental a efectos del comportamiento humano, ahora es el momento de manejar el “como” aprovechar la imagen motora como instrumento del ejercicio terapéutico y como hacerla un punto de interés para la recuperación por parte del rehabilitador.

Con tan propósito tomamos como ejemplo un ejercicio clásico de rehabilitación neurocognitiva según Perfetti, el reconocimiento de figuras en la tablas, donde el paciente puesto de frente a un plano donde se encuentran las figuras con diferentes características deberá reconocer con los ojos cerrados a través del desplazamiento de yemas de los dedos dirigidas por el terapeuta por todo su perímetro.

Veamos un breve extracto de un video donde viene mostrada una modalidad de ejecución de un ejercicio.

Aquí el terapeuta ha explicado el problema al paciente como resultado de un análisis visual de las formas de tener que reconocer producirá una hipótesis perceptual, es decir, un modelo interno, una representación mental de la información que va a percibir para reconocer la forma o para usar el término ya utilizado por PK Anokhin: aceptor de acción.

El elemento clave de un ejercicio de este tipo es la presencia de un problema que hay que resolver, no es exclusivamente un problema mental, sino de un problema la cual resolución ocurrirá a través del cuerpo y el uso de todos los procesos cognitivos necesarios para su resolución; de ahí el término neurocognitivo.

La necesidad de resolver un problema en el paciente activa la orientación de todos los procesos cognitivos necesarios, tales como la atención, de hecho, el paciente tendrá que dirigir su atención al elemento de la información más importante de las figuras y de su cuerpo para poder reconocer la figura con los ojos cerrados. Como sabemos el paciente hemipléjico a menudo presenta alteraciones de la atención, no sólo en términos cuantitativos, sino también cualitativos. Por ejemplo podría dirigir la atención en los aspectos de la forma no son relevantes o su cuerpo parcial o no útiles.

En el caso de 3 siluetas en forma de T, cuya diferencia es detectable en la altura del cilindro, el paciente no podía identificar a partir de cuales lados prestar más atención o podría dirigir su atención solamente a la punta del dedo mientras que una gran parte del movimiento se lleva a cabo a través del hombro y luego perderse elementos significativos y útiles para la resolución del problema.

Este análisis inicial de los aferentes parciales y desorganizados, podría conducir al desarrollo de un plan de acción y un aceptor de acción inadecuados para el propósito.

La percepción es un proceso activo donde la información que construimos con nuestro cuerpo y el medio ambiente son seleccionados sobre la base de una elección. A partir de este análisis, entendemos que el resultado de la acción no sólo depende de nuestras habilidades motoras, sino también por la organización cognitiva compleja para su base, que inicia por la atención en la selección de los elementos relevantes de la acción, de la percepción y la integración de las informaciones corpóreas y ambientales y por posibilidad de poder realizar una predicción de la acción.

Tengamos en cuenta que una lesión cerebral determina una alteración en los diferentes niveles de nuestras capacidades cognitivas contra el procesamiento de comportamiento, la propuesta de un problema de tipo cognitivo, al tener que resolver nos permite detectar e incidir a cada uno de estos componentes cognitivos que subyacente del movimiento.

El rol del fisioterapeuta en este caso es aquel de guiar al paciente, ayudándolo a reorganizar y aprender como interactuar con su cuerpo y el ambiente.

La imagen motora representa un instrumento significativo al interno de tal proceso de aprendizaje, por ejemplo encontrándonos de frente a un paciente que no estuvo en grado de seleccionar los lados importantes de la figura y las partes del cuerpo sobre las cuales debería prestar toda su atención, podríamos proponerle el mismo ejercicio de la articulación contralateral de la lesión, guiándolo a él mismo cuales fueron los elementos con significado al reconocimiento.

En este punto podemos utilizar la extremidad percibido como “sano” como un modelo a ser transferido extremidad hemipléjica, con el fin de reorganizar la expectativa de percepción. Por ejemplo tratando el movimiento con la extremidad sana, el paciente puede darse cuenta de que la parte afectada del cuerpo y sobre el cual traerá más atención no es sólo la punta del dedo, sino también el hombro y que la parte más significativa de la figura es el relacionado con la altura sombrero.

Esta manera de usar la herramienta de comparación que han ayudado a nuestros pacientes para crear una nueva síntesis aferente puede generar un plan de acción y una estimación de los resultados más consistentes con la resolución de tareas.

Se le pedirá al paciente crearse una expectativa de movimiento para llevar a cabo con su extremidad hemipléjica sobre la base de la imagen construida por el recuerdo del movimiento de las extremidades sanas.

En este caso hemos utilizado la imagen motora como una herramienta para la adquisición y construcción de informaciones más relevante para la resolución del problema cognitivo, tenemos que considerar, sin embargo, que es la capacidad del mismo paciente de desarrollar una representación mental que puede haber sido alterada tras la lesión cerebral, ¿recuerdan lo que pasó con los pacientes que sufren por el Neglect que no podían crearse una imagen completa de la Piazza del Duomo?

Un fenómeno similar se lleva a cabo en contra de la construcción de la imagen motora, el paciente pudiera presentar muchas dificultades en el desarrollo de una imagen completa de la información somestésica (del cuerpo) y esto podría alterar el programa de acción y el resultado en sí.

En este sentido es interesante la contribución hecha por la investigadora Angela Sirigu con una investigación realizada en 1999 sobre las alteraciones de la construcción de un modelo interno de movimiento en pacientes con apraxia y con lesiones parietales del hemisferio izquierdo.

A los pacientes se les pedía de reconocer si la mano enseñada en una pantalla fuera la de ellos mismos o aquella de un operador, a los pacientes también se les pedía ejecutar movimientos con la mano y sobre la pantalla la mano propia o del operador podía ejecutar el mismo movimiento o uno diferente. Claramente el grupo examinado tenia menores dificultad para reconocer que la mano mostrada era desconocida cuando el movimiento no era igual, sin embargo, presentaba mayor dificultad con respecto al grupo de control a reconocer si la mano mostrada sobre la pantalla fuera desconocida ( entonces del operador) cuando el movimiento ejecutado y aquel visto eran los mismo.
Las conclusiones de los autores son dirigidos a detectar el motivo de tales alteraciones, en la capacidad de los pacientes con lesiones parietales derecha en el elaborar un modelo cenestésico (del movimiento) interno atendible tanto de permitirle de haber un confronto eficaz entre lo previsto y lo que ocurría efectivamente en la pantalla.

En otro estudio siempre realizado por Sirigu, se señaló otro aspecto muy interesante para entender mejor el papel de la imagen motora a efectos de movimiento, en el estudio

“ Congruent unilateral impairments for real and imagined hand movements”
(Lee el artículo)

Los investigadores encontraron que las alteraciones de la calidad de la mano afectada reflejaban las alteraciones de la imagen motora del mismo movimiento.

Este es un asunto para el rehabilitador muy interesante que nos lleva a reflexionar sobre cómo el programa de movimiento de nuestros pacientes refleja la situación actual de su movimiento induciéndonos a considerar la idea de que para incidir sobre el movimiento debemos ser capaces de incidir sobre la imagen motora que prepara y proporciona los resultados.

Es difícil pensar que uno puede mejorar las características de un movimiento si el programa interno es ejecutado en el análisis de las condiciones patológicas. Para un ejemplo práctico de la vida diaria, imaginemos que tenemos un dolor en el hombro y nos encontramos caminando en una calle concurrida, ya sabemos que con determinados contactos con las personas nos provocará el dolor incluso antes de entrar en una colisión, nuestra imagen motora incluye ya la presencia del dolor que conocemos.

Para esto ayudar al paciente en la construcción de una hipótesis completa de percepción y de confianza para la futura ejecución del movimiento, incluso en comparación con la extremidad sana, podría significar ayudar al paciente a reorganizar su capacidad para procesar la imagen motora con mayor eficacia a efectos de movimiento.
Algunas sugerencias prácticas para investigar la calidad de imagen motora del paciente.

No es fácil para investigar la calidad de la imagen motora de nuestro paciente, pero tenemos algunas herramientas para evaluar la integridad y adecuación a la petición motora.

La primera forma de evaluar la calidad de la imagen motora producida por el paciente es obviamente el resultado, si no se observan cambios o diferencias de ejecución anterior podría significar que la propia predicción producida no contiene todas las características necesarias para la resolución de la tarea y su correcta ejecución.

El timing como hemos observado en los estudios precedentes se mantiene entre una acción y una imagen, por lo tanto si en el momento en el cual invitamos al paciente a construir una imagen motora y nos damos cuenta que el tiempo que emplea para elaborarla es menor con respecto al tiempo que emplearía para cumplir la acción, podemos deducir que la imagen del paciente sea incompleta, o que privilegia características visuales con respecto a aquellas corpóreas o incluso proporcionales, es decir hecha de auto instrucciones verbales, en algunos casos visibles también desde el externo con ligeros movimientos de los labios del paciente como si estuviese construyendo la imagen con palabras.

Algunas preguntas pueden ayudarnos a investigar la calidad de nuestro paciente y coincidente con la acción solicitada, por ejemplo, si estamos haciendo un ejercicio en primera instancia, o donde no se requiere el paciente para producir contracciones musculares en el movimiento, podemos pedirle:

“¿En la imagen que creaste en la cabeza quien lo movía el brazo tú o yo?”

Si el paciente dijera que el brazo se movía por él en su cabeza, tenemos un primer dato que nos lleva a suponer que la imagen producida está demasiado lejos de la realidad próxima ejecución.
Aún más sutil la pregunta:

“¿En la imagen que creaste donde se encontraban mis manos?”

Si el paciente se tarda en responder o no es en grado de responder a la pregunta significa que en su imagen las manos del fisioterapeuta que sostienen su articulación no habían sido consideradas y con ella con toda probabilidad tampoco nuestro soporte motor en su movimiento.

Como sabemos los problemas de movilidad del paciente hemipléjico a menudo se caracteriza por la presencia de espasticidad, también en este caso la representación del movimiento podría incluir las características ya existentes en las fechas del cuerpo de “rigidez” “pesadez” “dureza”, y también en este caso debemos ser capaces de ayudar al paciente a construir una representación del movimiento que tenga características diferentes a las actuales, sólo para permitir que él sea capaz de obtener un mejor rendimiento.

Sin embargo, la comparación con la extremidad sana puede ser difícil para el paciente ya que el modelo ofrecido por la extremidad sana está muy lejos de la realidad vivida con la articulación pléjica y la calidad de la imagen transferida puede ser incompleta y no es accesible por parte del paciente.

En un reciente estudio del 2012 “The modulation of motor cortex excitability during motor imagery depends on imagery quality” Lebon y colaboradores evidenciaron una estrecha correlación entre la calidad de la imagen motora y la activación de la corteza motora.

(Lee el artículo)

El dato de rehabilitación que podemos construir desde este estudio es que el rol del terapeuta es también aquel de asegurarse que el paciente sea en grado de poder elaborar una imagen motora completa e intensa, ofreciéndole modelos disponibles y no distantes de la realidad de la experiencia consciente de la situación de su cuerpo y en especial manera de su lado pléjico.

Una ayuda para localizar la imagen motora más cercana a la posibilidad del paciente y más significativa por su experiencia consciente del movimiento nos viene dada por la neurolingüística y por estudios sobre la metáfora, en particular aquellos dirigidos por George Lakoff, lingüista cognitivo de la universidad de Berkeley.
Hemos hablado de manera más profunda en los artículos:

  • 1. El lenguaje como instrumento de la rehabilitación neurocognitiva
  • 2. La importancia de la Metáfora en la rehabilitación neurocognitiva Perfetti
  • 3. Moldear la metáfora del paciente hemipléjico para modificar la experiencia del cuerpo

Sin embargo en este contexto recordemos que el paciente comprende aquello que ocurre en su propio cuerpo y es en grado de explicárselo a otra persona haciendo recurso a una metáfora.
Retomemos un extracto de conversación citado más veces en el sitio:

  • T: “¿Qué sucede?”
  • P: “Siento un tirón”
  • T: “¿Y qué entiendes por tirón?”
  • P: “Como algo que jala”
  • T: “¿Y ese algo que jala se te parece a qué?”
  • P: “Es como si hubiera un elástico que cuando pruebo a realizar el movimiento me jala”

La metáfora del elástico que el paciente usa para explicarle al terapeuta que siente en su cuerpo cuando ejecuta un determinado movimiento, es la manera que utiliza para explicarse a sí mismo y a su interlocutor tal fenómeno.

Se trata de una representación que crea para aclararse los efectos de ese momento y para poner en la condición a su terapeuta de representarse en la cabeza la misma serie de eventos.

El paciente crea un puente entre sí mismo y el terapeuta y lo hace a través de una metáfora que genera una representación para ambos, en grado de explicar varios aspectos de lo contrario se quedarían de manera íntima e inaccesible por la experiencia subjetiva del enfermo.

Por este motivo tendremos que conseguir la manera de dirigir al paciente a una elaboración de una imagen motora con características mejores que aquella generada quedándose sobre su asset de conciencia, entonces sin contaminar la experiencia del paciente con nuestra experiencia y no volver a preguntarle además una imagen demasiado alejada de la realidad como por ejemplo aquella que podría ser suministrada por su articulación sana.

Una hipótesis de trabajo podría ser aquella de trabajar sobre el plano de la misma metáfora apenas suministrada por el paciente, utilizando un lenguaje “Clean” que permita al mismo paciente de elaborar una evolución abordable de la situación actual, en grado de permitirle la construcción de una imagen motora accesible y con mejores características con respecto a la precedente.

Puedes encontrar la explicación completa de esta modalidad que toma el nombre de MODELIZACIÓN simbólico en este artículo, pero veamos como continúa la conversación con el paciente con respecto de su “elástico”:

  • T: “Si somos buenos y trabajamos bien juntos dentro de un mes ¿cómo me contarías este movimiento?
  • P: “Te diré que en vez de tener un elástico verde de oficina tendré uno amarillo más fino y más pequeño”
  • T: “Y tendrás ese amarillo más fino y más pequeño…”
  • T: “¿Y supieras imaginar qué sensaciones podrías sentir cuando probaras el amarillo más fino y más pequeño?”

Aquí el fisioterapeuta te invita a crear una imagen motora sobre la base del modelo que el paciente mismo ha localizado, de manera de permitirle de extraer desde la nueva metáfora generada por el mismo, nuevas características con las cuales deberá elaborar su nueva imagen motora y entonces su performance real.

En el mismo artículo sobre la MODELIZACIÓN simbólico además del desarrollo completo por ejemplo del elástico, puedes entonces también la explicación más profundizada de todo lo que ocurre en este video donde es posible ver un ejemplo de uso del imagen motora con un paciente afásico, que considero sea útil repetir también en este artículo.

Conclusiones

Como vimos en el transcurso del artículo hablar de imagen motora en rehabilitación, una disciplina tan concreta y aplicativa no es simple, sin embargo en los últimos años la literatura científica esté siempre más atenta a este argumento, existen aun numerosos obstáculos de afrontar para hacer su uso más sistemático y compatible.

Me refiero a los métodos de evocación y de control sobre la calidad de la imagen motora del paciente. No obstante sacando a la luz las evidencias científicas, referentes al efectivo significado de la imagen motora a los fines del comportamiento, retenemos que no sea posible o por lo menos no sea razonable para el rehabilitador que se ocupa de la recuperación post ictus no considerar la representación mental sea como instrumentos que como objetos para la recuperación del paciente hemipléjico.

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Dt Valerio Sarmati