La disfagia post Ictus

La Disfagia es la dificultad de tragar, es decir, cuando se produce dificultades en el proceso deglutorio. Este síntoma puede estar presente en los primeros días tras el ACV (Accidente Cerebrovascular), manifestándose con niveles de gravedad, que van desde la dificultad de tragar solo algunos tipos de comida, a la imposibilidad total de alimentarse o hidratarse a través de la boca, llegando a los casos más graves, a la dificultad de manejar la propia saliva. Pasando por una evaluación clínica e/o instrumental viene acertada la presencia-ausencia de disfagia, y la eventual magnitud del disturbio.

Los procedimientos de screening o cribado, generalmente son efectuados por enfermeros profesionales, si se sospecha de disfagia, se solicita hacer una evaluación clínica específica, completada por investigaciones instrumentales como la Fibroendoscopia (FEES), con pruebas de deglución de diferentes tipos de alimentos, o la videofluoroscopia (VFSE).

¿Foniatra y Logopeda son equivalentes en el tratamiento de la disfagia?

El Foniatra o el otorrinolaringólogo, son médicos que se ocupan de la evaluación clínica e instrumental, dando así diagnóstico de disfagia. El logopeda, después de haber efectuado su evaluación del lenguaje, se ocupa del tratamiento de la disfagia post ictus.

¿Cómo comportarse si en la estructura no se encuentra el personal indicado para la recuperación de la disfagia?

La disfagia después de un ictus es un disturbio que puede tener graves consecuencia; y como tal, debe ser evaluada y tratada rápidamente, solicitando una específica asesoría profesional.

¿Cuáles son los efectos colaterales de PEG?

Cuando la alimentación por la boca no es lo suficientemente segura, la necesidad nutricional se garantiza a través de la Sonda Nasogástrica (SNG). Cuando los tiempos de recuperación de la función de deglución se alargan más allá de las 4 semanas, es oportuno recurrir a una Gastrostomía Endoscópica Percutánea. La PEG no acarrea efectos colaterales particulares, y es bastante tolerada por el paciente que no lo percibe como un cuerpo extraño, en cambio, si el paciente está confundido o muy agitado la SNG es extraída.

El manejo cotidiano de la PEG es relativamente simple, se debe realizar la desinfección de la estoma, el posicionamiento del medicamento y limpiar la sonda con agua. Utilizando la PEG para la suministración de la terapia oral triturada, esta puede ocasionalmente obstruirse; el agua con gas o la Coca-Cola pueden ayudar a desbloquear. La presencia de la PEG no es incompatible con el tratamiento de rehabilitación para la disfagia. Esta ofrece la ventaja de garantizar la nutrición de nuestro paciente, no teniendo de acelerar de manera inoportuna los “tiempos” de la alimentación a través de la boca.

¿En general cuales son los tiempos de recuperación espontánea?

Es difícil dar un plazo correcto de la recuperación espontánea, porque está estrictamente atado al concepto de gravedad y zona de lesión. Como veremos, las lesiones que involucran las áreas subcorticales del tronco y bulbo están relacionadas a deficiencias mayores de deglución. En los tiempo de recuperación espontánea entran en juego muchos factores, no solamente orgánicos sino también psicológicos y ambientales. A menudo la “mala gestión” clínica hace parecer más lenta la recuperación de la función.

¿Hay diferentes recuperaciones debido a la localización de la lesión (hemisferio dx, hemisferio izquierdo, áreas subcorticales bulbo-tronco)?

En general, las lesiones corticales del hemisferio izquierdo (parálisis de la parte derecha del cuerpo), pueden también involucrar áreas del lenguaje, dando a lugar una deficiencia de tipo comunicacional- lingüístico, mientras que las lesiones a cargo del hemisferio derecho (parálisis de la parte izquierda del cuerpo), pueden dar a lugar dificultades de atención con respecto al espacio del lado lesionado.

La recaída funcional sobre la deglución será en particular en comparación a la deficiencia de la parte del rostro (derecho o izquierdo), en el cual pueden acumularse muchos residuos de comida, que no son percibidos por el paciente. La localización de lesión cortical derecha vs izquierda, no parece determinante en la recuperación de la deglución, sino más bien la magnitud misma de la lesión. En el caso de la participación de las áreas subcorticales (tronco y bulbo), los disturbios de deglución puede ser de mayor magnitud.

¿Cuáles son las complicaciones adicionales en la recuperación de un disfágico portador de la cánula de traqueostomía?

En la fase aguda, la cánula de traqueostomía es posicionada para garantizar la respiración (En ocasiones el paciente está conectado a un ventilador) y la aspiración de la secreciones traqueobronquiales.

Con la mejoría del cuadro clínico y quitando el ventilador, se efectúa la evaluación de la deglución por parte del personal experto.

La cánula de traqueostomía de por sí no impide la deglución, pero siendo un dispositivo extraño, impacta con la dinámica de deglución. Por esto, hay que considerarlo ya sea en la evaluación, que en la definición de la terapia.

¿En las fases de la recuperación incompletas, cuales medidas hay que adoptar en las comidas y en las bebidas?

Especialmente en la fase inicial además de involucrarse la parte del rostro, también parte de la lengua y por ende hace que sea dificultoso el transporte del bolo alimenticio; por este motivo en las primeras fases de la enfermedad, a menudo se propone una dieta a base de alimentos triturados.

En general, será oportuno consumir una dieta suave, excluyendo comidas difíciles de masticar o que tenga doble consistencia (sopa). Los líquidos al no tener forma, pueden ser difíciles de manejar y el paciente no puede retenerlos en la boca (salen desde el ángulo parético de la boca), y no logra llevarlos hacia atrás, dado que la mitad de la lengua no se mueve bien.

Existe la costumbre de utilizar por un largo periodo polvos espesantes, que sirven para rendir el líquido más espeso (la mayoría de veces es suficiente una consistencia acaramelada) o aguas gelificantes, pero en los casos más leves, puede ser suficiente utilizar líquidos fríos que son percibidos y entonces manejados mejor.

También la postura puede hacer la diferencia: la cabeza girada hacia el lado lesionado y ligeramente inclinada hacia delante, puede facilitar la deglución en pacientes hemipléjicos.

¿Qué puede hacer un familiar para ayudar al paciente en la recuperación de la deglución?

No es fácil responder a este tipo de pregunta tan general. Queriendo hacer una comparación con el aspecto motor, podríamos decir que para favorecer la recuperación de la deglución de nuestro familiar, equivale a no exponerlo a situaciones de peligro, interceptando precozmente los signos y síntomas de disfagia (la tos durante la comida, voz burbujeante, aumento de secreciones o fiebre tras las comidas…), por otro lado, hay que ponerlo en las mejores condiciones: ambientales (tranquilo, televisión apagada, sin distracciones), postura (sentado a 90°), comidas y líquidos aptos, respetando los tiempos de alimentación ( no comiendo tan rápido). Los familiares son un recurso precioso, grandes aliados terapéuticos.

Doctora Isabella Koch

Logopeda desde 1987 ante I.R.C.C.S. Fundación Hospital S.Camillo de Venecia
Máster en Deglutologia ante la Universidad de Torino
Tutor universitario para el curso de Licenciatura en Logopedia di PD.
Le damos gracias de corazón a la Doctora Isabella Koch, por su gentil contribución en una temática tan delicada como la disfagia post ictus.

La Redacción

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Dt Valerio Sarmati