Los movimientos del despertar: La ventana sobre el futuro

La Ventana del futuro

Hay un fenómeno bastante particular que muchos pacientes con hemiplejia a menudo me informan, que considero importante exponer.

“Cuando en la mañana apenas me despierto en la cama, logro a mover un poco la mano, pero después durante el día, no lo puedo hacer”

Probemos a razonar y a enfocarnos en algunas hipótesis plausibles para comprender este fenómeno, que personalmente defino “la ventana sobre el futuro”.

¿Por qué en la mañana podemos mover mejor el brazo y la mano, con respecto al resto del día?

Apoyo del tronco

Existe una gran diferencia entre la situación que vivimos en la mañana que aquella durante el día y es la posición de nuestro cuerpo. Cuando estamos acostados tenemos un esfuerzo menos que hacer: el control de nuestro tronco.

Regresando hacia atrás con la memoria, a los primeros días luego de haber sufrido un Ictus recordarán que ustedes o su familiar, tenían probablemente más dificultad de mantener derecha la columna aunque estuvieran sentados. Una prueba clásica es la capacidad de mantener el control del tronco estando sentados en la cama sin ningún apoyo ya sea por detrás o hacia los lados, tal control a menudo es de hecho ausente en los primeros días después del ACV.

A pesar de llamarlo “tronco” o “columna”, nombres que hacen presagiar funciones estáticas y poco móviles, nuestra columna es un aparato muy complejo con muchísimas posibilidades de movimiento, solo el pensar que podemos articular a través de 33/34 vertebras y la mano que todos nosotros conocemos como un órgano dotado de extrema finura de movimiento tiene en cambio 27 huesos.

La complejidad de la estructura de nuestra columna se refleja sobre la complejidad de las funciones que somos en grado de realizar gracias a ella.
Debe sostenernos durante el movimiento de los miembros superiores comprometidos en el agarre y de los miembros inferiores durante el caminar. Tal apoyo debe suceder respetando las reglas de la simetría y de la posición vertical para el mantenimiento del equilibrio.

Después de los primeros días en el hospital cuando no estábamos en equilibrio ni siquiera sentados, posteriormente empezamos a obtener mayor control del tronco, aunque a menudo sentados en la silla de ruedas era visible cierta incomodidad y con el llamado frecuente de nuestros familiares “quédense derechos”.

Una vez nuestras condiciones clínicas después de un Ictus se estabilizan, en la mayor parte de los casos, venimos dirigidos por una estructura de rehabilitación para la recuperación; donde a causa de las limitaciones de tiempo y de recursos, el programa terapéutico pretende ponernos de pie lo antes posible, para ofrecernos la mínima autonomía suficiente para nuestro regreso a casa. Es muy frecuente ver pacientes que sentados en la silla de ruedas manifestaran todavía tener dificultad en el control del tronco, más sin embargo son en grados de “caminar”; con todas las dificultades que bien conocemos de equilibrio, seguridad y soltura. En parte esto sucede por la incompleta recuperación de las funciones del tronco.

¿Cómo entender si la recuperación del tronco es parcial?

Hay pequeñas señales que pueden revelar algunas deficiencias en la recuperación del tronco del paciente hemipléjico y podemos desde ya notarlas en la posición estando sentados.

En primer lugar desde el punto de vista general, preferimos sentarnos sobre la silla de ruedas más bien que en una silla clásica. Esto porque la silla de ruedas tiene los apoyabrazos que ayudan junto con el brazo a sustituir parte de las tareas de apoyo de nuestra columna; tiene un respaldo largo y suave que se adapta sobre nuestro tronco y no al revés, finalmente porque a menudo la silla de ruedas dispone de una almohada.

De hecho si reflexionamos cuando tenemos salud, no nos mantenemos nunca sentados en la misma posición por más de unas decenas de segundos; estamos en continuación en movimiento sobre la base de apoyo de lo contrario iniciaríamos a sentir fastidio e incomodidad.

El paciente hemipléjico que todavía no ha completado la recuperación de las funciones del tronco, ha reducido la posibilidad de variar la carga sobre la base de apoyo, por esto, sentados en la silla clásica, nos lamentamos seguido por malestares.

Los apoyabrazos además de limitar nuestro espacio sentados, considerado fundamentalmente por algunos pacientes con un déficit particular de percepción del lado (especialmente izquierdo) con parálisis: No percibir correctamente la mitad parte del cuerpo significa también no percibir la posición y la carga que se exprime sobre la base de apoyo y el mismo peso de aquella parte del cuerpo.

Lo constatamos en aquellos pacientes que están siempre inclinados hacia el lado opuesto del lado pléjico y se refieren: “Siento que este lado me jala hacia abajo”. Por este motivo el paciente con una recuperación incompleta del tronco, elige la silla de ruedas.

Otras pequeñas señales de una recuperación incompleta del tronco lo podemos conseguir en la postura del miembro superior e inferior opuestos al lado problemático.

De hecho cuando vemos que el miembro superior tiene movimiento, tendido con la mano abierta sobre la pierna como sosteniendo el tronco, significa que el paciente está sustituyendo con el brazo la función de apoyo del tronco.
En cambio cuando vemos que el pie “sano” se encuentra (como pasa muy seguido) retrasado con respecto al pléjico y entonces para acomodarnos debajo de la silla, significa que el paciente está buscando alargar la base de apoyo del pie.

La recuperación incompleta del tronco tiene sus repercusiones sobre la calidad del tono de la parte del cuerpo que sufre de hemiparesia; a menudo la sola actividad de estar sentados es suficiente para determinar un esfuerzo tal de comprometer también el brazo y la pierna pléjicos, con el consiguiente aumento del hipertono y la irradiación. Tal fenómeno aparece todavía más evidente con el paciente de pie y en el acto de caminar: es visible el aumento de rigidez del brazo y en la pierna. Todo esto para ser claros, estando acostados y a su vez sin la necesidad de apoyar el tronco, nos conseguimos en una condición más favorable de la gestión del movimiento, porque no tenemos algo que ver con el aumento de rigidez causado de la gestión del tronco, que en cambio tenemos durante el día estando sentados o incluso de pie.

El hipertono que presenta la cuenta al final de la noche

Otro fenómeno que debemos planificar (para explicarnos el motivo por cual en la mañana en la cama pareciera tener más movimiento con respecto a la noche) es aquel del hipertono.

Este (aumentado por el esfuerzo realizado durante nuestra vida cotidiana en el que estamos sometidos a manejar situaciones altamente problemáticas) tiende a acumularse durante el día hasta presentarnos una cuenta “salada” al final del día cuando nos acostamos en la cama sentimos todos los músculos mas endurecidos y sentimos como “tirones”

La mañana en la mayor parte de los casos es como si restáramos la cuenta con el hipertono. Claro hay en algunas raras excepciones, en cuanto viene explicado hasta los momentos no es válido: Algunos pacientes se consiguen de hecho a vivir una noche nerviosa y al despertar no van a sentir esa sensación de movimientos más suaves.

La ventana sobre el futuro.

Con este análisis respaldo que parte de la mañana transcurrida en la cama, el lugar donde logramos experimentar nuevas posibilidades de movimiento, sea el espejo del futuro: Vivimos en una situación donde los limites de recuperación que logramos obtener hasta este momento vienen absorbidos por la posición acostada y de la noche de reposo. Por lo tanto sabemos que concentrándonos sobre la recuperación de la habilidad del tronco descuidadas y del control sobre el hipertono (no considerado o al menos en medida parcial), podemos aspirar a la recuperación de aquellos movimientos demostrados en el despertar y también además a otras situaciones durante el día, para después dejar espacio a nuevos descubrimientos en nuestro despertar.

Dt Valerio Sarmati