Modelar la metáfora del paciente hemipléjico para modificar la experiencia del cuerpo

Cuando nos enfrentamos a la rehabilitación del paciente después del accidente cerebrovascular que presenta una hemiparesia del cuerpo, nos encontramos cada día frente a las descripciones que tenemos de su cuerpo y movimiento.

En el artículo: “El lenguaje como instrumento de rehabilitación neurocognitiva” hemos definido la necesidad de enfocarnos cuidadosamente en las descripciones de nuestro paciente, de su cuerpo y movimiento, porque nos permiten de tener acceso directo a los elementos que queremos recuperar, que son inaccesibles desde el exterior, es decir lo vivido, la experiencia consciente y su forma de organizarse contra su patología.

El lenguaje se convierte en un medio de interpretación y terapéutico al mismo tiempo. En el artículo dedicado a la “Metáfora“, analizamos las claves de la lectura y el sonido de las palabras del paciente, de hecho vimos cómo el “sentir tirar”, una explicación que se presenta en la mayoría de los pacientes que sufrieron un ictus, podía ser investigado y exhaustivo hasta acceder a una descripción del paciente que revelaba de manera más íntima su vivencia con respecto al asunto del “jalar” o “tirar”.

Precisamente, lo que sigue es el extracto del diálogo utilizado en el artículo anterior sobre la metáfora, si están leyendo este artículo antes de haber leído los otros 2, el lenguaje como una herramienta y aquel sobre la metáfora, les sugiero que lo lea de tercero, ya que es consecutivo.


    T: “¿Qué sucede?”
    P: “Siento un tirón”
    T: “¿Y qué entiendes por tirón?”
    P: “Como algo que jala”
    T: “¿Y ese algo que jala se te parece a qué?”
    P: “Es como si hubiera un elástico que cuando pruebo a realizar el movimiento me jala”

En este breve diálogo ya se ha producido un primer acto terapéutico, ya que el terapeuta con sus preguntas Clean, que han reflejado las mismas palabras del paciente, le permitió profundizar y aclarar ciertos aspectos de su experiencia del cuerpo y del movimiento que anteriormente estaban ocultos e implícitos, haciéndolos explícitos y reales.

Invitando al paciente a explicar su vivencia a través del recurso de una metáfora, el terapeuta le ha permitido materializar su percepción haciéndolo dibujar su paisaje de experiencia.

Espontáneamente el paciente utilizó una metáfora tomada del mundo físico, “el elástico”, que para él contiene elementos en común con la percepción de “tirar” o “jalar”.
Obviamente, el paciente se refiere a la sensación, debido al aumento del tono de sus músculos, a menudo presentes en un paciente hemipléjico debido a la espasticidad.

Resumiendo, la espasticidad es la respuesta automática de nuestro organismo a la alteración de los procesos cognitivos que nos permiten gestionar intencionalmente el movimiento, ya sea de manera más agresiva, alterados y poco confiables, resultando ser las informaciones que podemos construir con nuestro cuerpo.

Es por eso, que ya es un primer acto terapéutico preguntar al paciente “¿Qué quieres decir con tirar?”, “¿Y ese tirar a que se parece?”, Porque ponemos al paciente en la condición de conocer mejor su cuerpo, no es casualidad de hecho, que en muchas circunstancias ya en esta fase preliminar, los pacientes y los terapeutas ya están empezando a notar una leve ligera reducción de “tirón”, porque estamos apoyando la necesidad de nuestro sistema nervioso central para organizar mejor la información construida con nuestro cuerpo.

Sin duda hemos invitado al paciente a prestar atención a su cuerpo, tal como lo inducimos cuando construimos un ejercicio de reconocimiento de posición en el espacio y como experimentamos poco a poco una adaptación progresiva del tono de los músculos. Lo que sucede a menudo es que, fuera del tiempo de la terapia, el paciente no siempre puede mantener eficazmente los cambios realizados con el ejercicio, es por esto que el rol del terapeuta es también aquel de hacer al paciente autónomo, para poder continuar la terapia incluso cuando está solo con su cuerpo, refinando sus capacidades de entender y comprender su cuerpo y sus herramientas para manejarlo y controlarlo.

Pensemos en el paciente que vemos por primera vez, y durante nuestra primera entrevista al interno de la primera observación, viendo su brazo evidentemente endurecido por la hipertonía, le preguntamos:

T: “¿Qué puede decir sobre su brazo?”

P: “Nada en particular, simplemente no se quiere mover”

T: “¿Hay otra cosa además del hecho de que no se quiere mover?”

P: “No, simplemente no se mueve”

En este punto, decido ayudarlo a concentrarse en una de las razones por las que el movimiento no es posible en este momento.

T “Además de que no quiere moverse, estoy notando que está en una posición diferente al otro” (en ese momento el brazo se encontraba estrecho al cuerpo, con el codo doblado, la muñeca flexionada y la mano cerrada, una conformación del brazo más bien difusa en caso de espasticidad)

P “De vez en cuando se levanta” (y al mismo tiempo, trata de estirar el codo con la otra mano, pero el brazo siempre regresa a su posición doblada). Un paciente como este, que ni siquiera es capaz de identificar algunos de sus problemas obvios en su cuerpo, como la presencia de una fuerte hipertonía, cómo podrá controlar este fenómeno si todavía no tiene ningún conocimiento?

Nuestro rol como terapeuta no es aquel de intervenir externamente en el músculo, sino internamente en las habilidades de nuestro paciente para organizarse adecuadamente con su propio cuerpo. Pensemos en las grandes oportunidades terapéuticas que se abren por la posibilidad de explorar el “mundo interior” del paciente, pensemos en la posibilidad de cambiar la experiencia del cuerpo de nuestro paciente, utilizando nuestro lenguaje más allá del ejercicio como estamos acostumbrados a conocerlo.

Es precisamente el propósito de este artículo, describir la posibilidad de moldear las metáforas de nuestros pacientes modificando sus experiencias corporales y su comportamiento visible y oculto.

Proceso que en lingüística y en psicología se define modelamiento simbólico.

[ …. El propósito del modelado es aquel de identificar “algo” y cómo funciona este “algo”, sin afectar lo que es modelado. El modelador comienza con una mente abierta, una hoja en blanco, y con el objetivo de descubrir cómo funciona un sistema, sin intentar cambiarlo. ]
J. Lawwley y Penny Tompkins en “Mentes y metáforas”

Esta es una parte de un libro muy significativo, donde se discute el tema del Clean Language, una modalidad de análisis psicológica ideada por el psicólogo neozelandés Davide Groove.

Pero lo que a menudo hacemos en rehabilitación, es incluso aventurarnos a facilitar el cambio del panorama metafórico del paciente, ayudándolo a deshacerse de cables, hilos, cuerdas y elásticos, y así a construir una relación con su cuerpo y el movimiento, alejándose del paisaje mecánico y más cercano a la neurofenomenología.

En la actividad de modelación simbólica, debemos interpretar las metáforas de un paciente como la matriz, la materia prima, el bloque de “mármol” de donde nacerá su creación.

Nuestro rol es facilitar la comprensión y el uso de sus metáforas y símbolos para el descubrimiento y desarrollo de sí mismo.

[… La esencia de una metáfora es la comprensión y la experiencia de una cierta cosa en términos de otra…] George Lakoff et Mark Johnson “ Metaphors we live by”

Para ello, necesitamos conocer mejor la metáfora como un proceso cognitivo y considerar que las metáforas no son todas iguales y están organizadas en niveles.

Para explicarles los niveles de experiencia que maduran ciertas metáforas, me serviré de un ejemplo muy querido porque es el primero utilizado por el Prof. Carlo Perfetti, cuando a principios del 2000 intuyó la importancia fundamental de la metáfora para la rehabilitación neurocognitiva del paciente hemipléjico.

“Mi chica tiene los ojos como el mar”

Obviamente se trata de una metáfora que podemos interpretar en diferentes niveles:
Uno sensorial, uno conceptual y uno simbólico.

SENSORIAL: podemos interpretar la metáfora de los ojos como el mar desde un punto de vista sensorial, es decir, en nuestra percepción del mundo a través de nuestros sentidos, por lo que los ojos de mi chica pueden ser AZULES como el mar.

CONCEPTUAL: A un nivel superior y abstracto, esta metáfora puede leerse de otra manera: los ojos de mi chica son PROFUNDOS como el mar, el concepto de profundidad comienza a asumir características más íntimas y personales que la idea sensorial del azul.

SIMBÓLICO: A un nivel aún más alto, la metáfora en cuestión puede ser interpretada desde un punto de vista simbólico, y más estrechamente relacionada con la experiencia personal de cada uno de nosotros, asociando la emoción de PERDERSE en la mirada de la chica aquella de perderse en el mar infinito.

Esta distinción de experiencia en múltiples dominios es esencial para guiarnos durante el tratamiento con nuestro paciente, y para ayudar a dar forma a su cuerpo, a su movimiento y a sí mismo.

Volviendo a nuestro paciente, tenemos el deber de ayudarle a construir una experiencia de su cuerpo más funcional a la recuperación del movimiento, no podemos dejar que nuestro paciente siga viviendo su cuerpo como si hubiera elásticos dentro de él, porque su comportamiento hacia el movimiento estaría estrechamente relacionado. Podemos ya imaginarlo en nosotros ¿cómo moveríamos un brazo con el elástico en él?

Ciertamente vamos a utilizar la otra mano para estirarlo y tratar de ganar la resistencia elástica, y para moverlo se aplicará intencionalmente más fuerza, actividad que, como sabemos, no puede sino producir más tensión y aumento de la rigidez.

[… En todos los aspectos de la existencia…Definimos nuestra realidad en términos de metáforas por lo que continuamos a comportarnos sobre la base de las metáforas…] G. Lakoff

Después de esta premisa sobre el valor de la metáfora de la experiencia, pasamos concretamente a como ayudar al paciente a orientarse en su panorama metafórico.

1. IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

Como primer análisis, le pedimos que resolviera el problema, el terapeuta queriendo ayudar al paciente a identificar ciertos aspectos de su brazo y hacerle consciente de algunos aspectos de la patología, extendió suavemente el codo del paciente diciendo:

T: “¿Qué sucede?”
P: “Siento un tirón”
T: “¿Y qué entiendes por tirón?”

P: “Como algo que jala”

2. LOCALIZACIÓN EN EL TIEMPO Y EN EL ESPACIO

Una vez que se lleva la atención sobre la presencia de un problema “como algo que jala”, el terapeuta quiere ayudar al paciente a construir una representación más precisa del evento, haciendo preguntas que le apuntan al fenómeno, al momento todavía indefinido “siento tirar”, en un determinado lugar de su cuerpo y en un momento determinado del movimiento.

T: “¿Y donde sientes ese algo que tira?

P: “Precisamente aquí” (el paciente toca con su mano la región del brazo que va desde el codo hasta el hombro)

T: “Y es cuando, precisamente aquí (el terapeuta toca a su vez la misma región localizada por el paciente) ¿sientes algo que tira?” (Luego el terapeuta reproduce el movimiento de apertura del brazo que antes había hecho emerger el “siento tirar”

P: (…En un tercer movimiento de apertura del brazo) “Eso, justo ahora comienza a jalar”

A medida que vemos que el simple “siento tirar o jalar”, comienza a enriquecerse con nuevos conocimientos que en un análisis superficial y sin la ayuda de un facilitador externo, el paciente probablemente no lo habría identificado solo, con la diferencia de que no lo estaría haciendo con la necesidad de tener que explicarle a una segunda persona lo que está sucediendo en su cuerpo.

Mientras que el paciente le cuenta al terapeuta acerca de sus sensaciones, al mismo tiempo se está explicando. El terapeuta está en la posición de no tener que comprender las explicaciones del paciente a toda costa, aunque sí con la condición de maravillarse, profundizar y preguntarle al paciente lo vivido, como si tuviese que construir un modelo de su modelo interno.

Por esta razón, hasta ahora las preguntas del terapeuta nunca han contaminado la experiencia del paciente con la suya, hizo preguntas que David Grove llama ”Clean” es decir “limpias, de hecho, reflejan exactamente las palabras del paciente, con prefijos sencillos bien estudiados como “Y a qué te refieres con …”, “¿Y dónde sientes …”, “Y cuando ….” donde la presencia constante de (E) es crucial para dar al paciente el sentido de que esa pregunta debe ser una continuación.

Estas preguntas tienen el único propósito de permitir al paciente explorar su panorama interior, logrando convertir una sensación abstracta en algo real y colocable en el tiempo y espacio, como todos los fenómenos físicos en la naturaleza.

3. MATERIALIZACIÓN

He aquí un pasaje muy creativo, donde ponemos al paciente en la condición de hacer real a todos los efectos aquello que está sintiendo en su cuerpo: le pedimos que materialice.

[… Las metáforas utilizadas para describir pensamientos, sentimientos, relaciones, comportamientos complejos y conceptos abstractos, se derivan principalmente de las experiencias del mundo físico; es decir, un mundo donde las cosas con cierta característica, están en cierto lugar y cambian con el tiempo, como resultado de acontecimientos internos y externos… J. Lawwley y Penny Tompkins en “Mente y metáforas”

T: “ Y ese algo que tira a que se parece?”
P: “Es como si hubiera un elástico que cuando pruebo a realizar el movimiento me jala”.

Hemos nombrado varias veces en el artículo el pasaje metafórico, es decir, el conjunto de todos los componentes elementales de la percepción del paciente (símbolos), las relaciones, los patrones de relación y las propiedades emergentes de cada relación.

En este caso, el elástico es un símbolo, la unidad elemental de un panorama metafórico, el nivel básico sobre el cual las relaciones y los significados con otros símbolos serán interceptados, tejiendo una trama más compleja precisamente un panorama metafórico.

Para entender mejor las relaciones y las propiedades emergentes, pensemos en el “salado”, no es una propiedad de sodio o cloro, ambos venenosos si se toman individualmente, pero la relación entre ellos determina el salado que es la propiedad emergente.

A este punto ayudamos aún más a nuestro paciente, para que aclare lo más que pueda el símbolo “elástico”

T: “¿Y qué tipo de elástico es este elástico?”

P: “Aquellos verdes de oficina que se usar para los archivos”

Para crear una completa armonía con el paciente, el terapeuta no sólo reflejará las palabras del paciente tal cual, sino que ampliará su conocimiento con preguntas clean, también tratará de usar su propia mímica facial, tono de voz y prosodia, porque incluso estas las formas no verbales forman el símbolo del elástico al componer la experiencia del paciente.

4. MODELAMIENTO

Después de haber ayudado al paciente a materializar este aspecto de “jalar”, que es parte de su experiencia corporal en un determinado contexto, es el momento de ayudarlo a influir en este fenómeno produciendo cambios.

T: “Si ahora puedo imaginar, fuiste muy claro”

T: “¿Y qué quisieras que ocurriese ahora?

P: “Quisiera sentirlo así (el paciente muestra el movimiento del otro brazo aquel no involucrado por la plejia)

T: “Entiendo, parece que entre los dos movimientos haya muchas diferencias, ¿estás de acuerdo si vamos por grados?”
“¿Si somos buenos y trabajamos bien juntos, dentro de un mes como me contarías este movimiento?

P: “Te diré que en cambio de tener un elástico verde de oficina, tendré aquel amarillo más fino y más pequeño”

T: “Y tendrás aquel amarillo más fino y más pequeño…”

T: “¿Y sabrías imaginar que sensaciones sentirás cuando habrás aquel amarillo más fino y más pequeño?”

En este punto, el paciente cierra los ojos y se prepara para sentir en su cabeza la sensación que tendría si tuviera el elástico, el más fino y más pequeño, y asiente con la cabeza para comunicarse con el terapeuta que produjo esta imagen.

Para entender mejor este pasaje, donde le pido al paciente que “imagine” la sensación del nuevo símbolo que definió él mismo como un elástico amarillo más fino y más pequeño, les sugiero que lean este artículo sobre la imagen motora, y para entender mi decisión de no aceptar en ese momento la idea de utilizar la articulación saludable como modelo, como no hubiera aceptado si el paciente hubiese dicho de querer “cortar el elástico”, les sugiero leer este artículo que trata de “mundos intermedios”

El terapeuta ahora procede haciendo el mismo movimiento de extensión de codo, realizado en la sesión de apertura y respondiendo a la misma pregunta del comienzo”

T: “¿Qué ocurre?”

P: “Qué extraño, ha ido mejor”

T: “Y es extraño y ha ido mejor, ¿qué quieres decir con “mejor”?”

P: “A jalado menos”

T: “¿Y ha jalado menos, como si tuvieras aquel amarillo más fino y más pequeño? “

P: “¡SI!”

En este punto, los pacientes suelen mirarnos con un poco de cuidado, incrédulos sobre lo que sucedió: “Es extraño…”, pero también un poco entusiasmados con la posibilidad de ser capaces de participar activamente en el cambio de algunos de los fenómenos del cuerpo, especialmente como aquellos relacionados con la hipertonía.

Aquí se abren muchas oportunidades para el terapeuta, de hecho, podría explorar el panorama metafórico del paciente aún más y ayudarlo a configurar su percepción o decidir de establecer el cambio con un último paso, que le permita al paciente de adquirir una herramienta más agradable durante el ejercicio, o durante su vida cotidiana, una moneda enteramente suya para gastarla en autonomía: la etiqueta.

5. ETIQUETA

Etiquetar un cambio dentro del panorama metafórico, significa encontrar una clave, para que el paciente pueda recordar y reutilizar de manera más ágil el proceso que condujo al cambio, sin duda, desplazamos la atención del paciente desde un dominio sensorial y conceptual a un dominio simbólico, “recuerdan los ojos de mi chica”?

T: “¿Y si tuvieras que darle un nombre a esta sensación que probaste?”

P: “ Diría que fue WOW!”

T: “Y fue WOW!”

Ahora el terapeuta ha ayudado al paciente a encontrar una herramienta para controlar su cuerpo, estirar el brazo solo con la otra mano, puede usar esta experiencia recordándola con la última etiqueta “WOW“, generada por el paciente, así con el fin de poder reutilizarlo dentro de un ejercicio cognitivo dentro de una experiencia de comparación entre acciones, o simplemente en cualquier situación que queramos llevar la atención del paciente al control sobre aquel fenómeno.

El tema del lenguaje de la metáfora y del modelado es particularmente amplio y desafiante, por lo que debemos posponer nuevas ideas en otros artículos, donde veremos cómo aplicar el Clean Language, incluso con un paciente con afasia, donde no tenemos la capacidad de comunicarnos con palabras y cómo manejar casos de reticencia o dificultades para expresar con palabras una sensación; recordemos que cuando buscamos a un fisioterapeuta, todavía esperamos que nos proponga movilizaciones pasivas o de estiramiento, y no siempre estamos preparados para abrir las puertas de nuestro mundo interior.

En este video hay un breve extracto de un modelamiento simbólico con un paciente afásico. Considero este video un documento muy importante para atestiguar que, incluso el paciente con afasia puede comunicarle mucho sobre su estado al terapeuta.

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Dt Valerio Sarmati