Plasticidad del cerebro y la recuperación del paciente hemipléjico.

La plasticidad de nuestro sistema nervioso central es el argumento más importante que podemos tratar cuando está en riesgo la recuperación por un problema de Ictus.

El motivo por el cual estás leyendo estos artículos de este sito: Conseguir la manera para recuperarse luego de haber sufrido un Ictus, tener una mejor recuperación y recuperarse más rápido.

La recuperación y la plasticidad son argumentos fundamentales y provocan gran controversia, de hecho hay quienes hablan de un plazo de 6 meses, 1 año y los más generosos 1 año y medio, más allá de esto, algunos sentencian que la recuperación no sea ya posible.

Los mismos que dicen que “las neuronas no renacen”, que la recuperación tras un ACV (Accidente Cerebrovascular) no es posible, sino en una parte mínima dado de un proceso espontáneo justamente en los primeros meses luego de haber sufrido el Ictus.

A este propósito es necesario aclarar este tema y para hacerlo necesitaré mostrar investigaciones científicas sobre el tema de la plasticidad neural; estudios y nuevos descubrimientos que nos ayudaran a responder a estas preguntas:

• ¿Las neuronas renacen?
• ¿Es verdad que se recupera solo entre los primeros seis meses después de haber sufrido un Ictus?
• ¿La recuperación de que depende?
• ¿Cómo incide la calidad de la rehabilitación sobre la recuperación?
• ¿Es posible empeorar después de un Ictus?

Introducción sobre el daño cerebral

Antes de poder responder a estas preguntas, debemos comprender de qué cosa depende la situación actual de quien ha sufrido un ictus.

En la mayor parte de los casos nos enfrentamos a una lesión cerebral de uno de los hemisferios a causa de una isquemia, en otros casos de hemorragia.

Cuando hablamos de lesiones cerebrales, entendemos que es la muerte del tejido, exactamente como sucede en el caso de un infarto cardiaco.

Las consecuencias típicas de este evento son: paresia de una mitad lateral del cuerpo (hemiplejia) y si el involucrado en el daño es el hemisferio izquierdo, habrán altas posibilidades que también el lenguaje resulte comprometido (afasia).

Todos sabemos que el cerebro es el órgano más complejo de todo nuestro cuerpo y del cual todavía tenemos que comprender a fondo sus mecanismos, sin embargo sabemos que está organizado en diferentes regiones que aportan diferentes contribuciones a las funciones cerebrales entre el cual, el movimiento.

Nos movemos gracias al cerebro.

Es obvio que un daño al cerebro repercute sobre nuestras capacidades motoras. Adicionalmente a la lesión cerebral sufrida por un Ictus, existen otros mecanismos fisiológicos que hacen la situación visible de la persona que sobrevivió más grave, más allá de cuanto en realidad no sea determinado del daño efectivo. Para permitir una adecuada convalecencia, nuestro organismo pone de reposo también otras estructuras cerebrales que estaban en comunicación con la parte dañada.

Estas áreas que se encuentran a distancias de la parte dañada, desactivadas de nuestro mismo organismo, no son en grado de funcionar aunque no hayan sufrido algún daño. Por esto las primeras semanas son aquellas que establecerán la fase aguda del paciente, nos hacen aparentar un cuadro mucho más grave pero que no representa la realidad, porque ya en estas semanas se verá una recuperación importante de tipo espontaneo, precisamente por el comienzo de reactivación de aquellas áreas que nuestro organismo puso de reposo: Superación de la diasquisis.

Este fenómeno toma el nombre de Diasquisis y es un tema central para comprender la recuperación del paciente hemipléjico.

¿La recuperación de que depende?

Todos los especialistas, desde los neurólogos hasta los fisioterapeutas, saben de la posibilidad de recuperación luego de un ACV, sin embargo los mecanismos a través del cual se manifiesta la recuperación son muy diferentes en varios niveles y es por esto que la recuperación luego de un Ictus y la plasticidad son argumentos bien difíciles de tratar.

De hecho existen diferentes vías a través los cuales se manifiesta el mejoramiento del paciente hemipléjico luego de una lesión cerebral:

Superación de la Diasquisis
Vicariación
Comportamiento adaptativo
Plasticidad neural

Obviamente el tema que más nos interesa a nosotros ahorita es la plasticidad aunque también los otros procesos enumerados forman parte del proceso de plasticidad de nuestro sistema nervioso central.

En cuanto a plasticidad entendemos que es la capacidad de un tejido de poderse adaptar posteriormente a la experiencia o esfuerzos. Es una propiedad fundamental de los organismos vivientes, es decir poder adaptarse al ambiente en base a los cambios y es justamente la adaptación una de las características fundamentales de nuestra evolución. Los tejidos de nuestro cuerpo son plásticos, si nos herimos la piel, ocurren modificaciones tales que nos permiten reorganizar el tejido, lo mismo ocurre luego de una fractura, quien toca la guitarra tiene cayos en las yemas de los dedos y pudiera hacer miles de ejemplos clásicos donde se evidencia que nuestro cuerpo se adapta a los esfuerzos y a las experiencias a los cuales es sometido.

Aquí nos estamos refiriendo a la parte puramente física donde hablamos de tejidos y en el cuerpo esta modificación es fácilmente rastreada, pero la plasticidad del cerebro y del sistema nervioso central es más difícil de estudiar porque en el medio hay funciones cerebrales que no son tangibles, es difícil individuarlas y difícil medirlas. Sin embargo junto a la plasticidad de los tejidos nerviosos ocurre una plasticidad y adaptación de las funciones.

Permítanme una banalización del problema de la plasticidad de las funciones con un ejemplo práctico, como aquel que puede sucederle a cualquiera de nosotros en la vida cotidiana. Supongamos que mi esposa contrae una neumonía que la obligue quedarse en la cama por varios días. Mi tarea familiar era dividida de esta manera, ella se ocupaba de la casa y yo iba al trabajo. A este punto mi familia “sistema nervioso central” es sometida al riesgo de la lesión, una de las estructuras fundamentales “mi esposa – zona lesionada”. Para mantener el equilibrio se necesita de una reorganización de las funciones:

“Plasticidad”. Al comienzo en una primera etapa, estas vendrán eliminadas de las actividades de manera de conseguir tiempo y la serenidad para afrontar este nuevo evento: “Diasquisis”. Entonces si teníamos programadas excursiones o citas, estas vendrás aplazadas, el gimnasio viene suspendido momentáneamente y también algunos pasatiempos. Algunas de las actividades que realizaba mi esposa tendrán que ser absorbidas por mi “vicariación”, de tal manera que haré lo mejor posible para tener la casa ordenada y cocinar algo para ambos. Claramente la situación no es simple, tengo que reorganizar mi nuevo trabajo reduciéndolo y este último sufrirá las repercusiones, ya que mi energía y atención estarán dirigidas a la situación de emergencia que hay en la casa. Finalmente se logra un suficiente equilibrio, alcanzado con estrategias, tipo como llevar la ropa a la lavandería o pedirle a mi suegra o a mi madre de cocinar algo para nosotros “comportamiento adaptativo”. (Ahora que escribo me doy cuenta que mi esposa tiene razón, en la casa no soy un gran soporte, esperemos que no lea este articulo, de lo contrario leerá esta admisión espontánea…)

A este punto, persistiendo la convalecencia de mi pareja, más allá de los procesos ya descritos, comenzara también una etapa en la cual, después de los primeros platos cocinados en el microonda, aquellos cocinados por nuestras madres, comienzo yo también a aprender a cocinar sin hacer desastre en la cocina y comienzo a descifrar el funcionamiento oscuro de la lavadora “plasticidad y recuperación”, los procesos se vuelven menos dificultosos con respecto al comienzo, y puedo volver a tomar el ritmo en mi trabajo como antes que mi esposa se enfermara, mientras tanto ella está mejor, aunque todavía no al máximo y puede volver a sus actividades de antes aunque gradualmente y con la ayuda de las medicinas y con las medidas que le dio el médico: “fisioterapia”.

La agresividad de la neumonía, la calidad de la terapia dada, la situación ambiental creada, tipo la tranquilidad en la convalecencia respetando los tiempos de reposo y recuperación sin forzar mucho el organismo en la realización de las funciones que en aquel momento no eran posibles y la actitud de mi esposa en la recuperación, determinarían la calidad de su recuperación.

Espero que me perdonen por este ejemplo banal, pero quería crear una base práctica de apoyo sobre la cual poder explicar varios procesos plásticos de recuperación del sistema nervioso central. Tenemos que saber por otra parte que cada organismo viviente apunta a la homeóstasis, es decir al equilibrio y cualquier perturbación de tal equilibrio será sucesora de una serie de eventos que apuntan al retorno de tal equilibrio.

Tales eventos para entenderse son como acciones plásticas de readaptación y recuperación. Sea que trate de la reducción de la inhibición dada da la diasquisis, sea que se trate del detonador de estrategias compensatorias o adaptativas, sea que se trate de desplazamiento de actividad desde una región a otra del cerebro o por ultimo sea que se trate de creaciones de nuevas conexiones y proliferación de nuevas células nerviosas.

La misma plasticidad e hipertono es una consecuencia plástica de nuestro organismo al evento lesivo, que claramente es el resultado de una reorganización mal-adaptativa, es decir causada por un direccionamiento de la plasticidad inadecuada; tendremos modo de hablar de esto en el transcurso del artículo.

Comencemos con la superación de la Diasquisis, como ya les anticipe anteriormente se trata de un mecanismo fisiológico de nuestro sistema nervioso central apto para poner de reposo a las estructuras y funciones llaves de nuestro cerebro.

Son zonas que se ubican también a distancias de la zona lesionada, pero con la que participan en el desarrollo de determinados procesos; las regiones mayormente involucradas por esta desactivación a distancia son el cerebelo y el tálamo.

Poco a poco estas zonas desactivadas, pero si oportunamente estimuladas por la rehabilitación comienzan a reactivarse proporcionando una buena parte de recuperación con respecto a aquel que veíamos en los pacientes los primeros días. Regresando al ejemplo de la gestión casera, quien no me veía más en el gimnasio, al bar o por ahí, sabiendo de la convalecencia de mi esposa pensaba que la situación era verdaderamente grave, solamente después que empezaron a verme más, constataron que la condición había mejorado.

Vicariación

Pasamos a la vicariación o a la capacidad de algunas regiones del cerebro de absorber en parte las funciones que no son ejecutadas por el área lesionada. Cada vez más profesionales actualizados, consideran los aspectos plásticos del cerebro, sin embargo una gran base de médicos en el momento en el cual deben explicar a los pacientes y familiares que va a ocurrir luego del Ictus desde el punto de vista de la recuperación, en general se refieren a esta capacidad vicariante del cerebro, a veces justificando con el dicho: “No usamos todo el cerebro…”. Atribuyendo la posibilidad de poder aparcar las funciones cerebrales en otros “ángulos” del cerebro, porque espacio hay.

Pero esta es una creencia más popular que científica, de hecho es un proceso plástico de nuestro sistema nervioso central muy importante, no se trata de aprovechar los espacios vacíos y sin utilizar, sino de reorganizar conexiones y áreas de manera de poder afrontar una nueva condición y al final apuntar hacia el equilibrio funcional.

Todavía en término generales se habla del hemisferio opuesto a la lesión, al ser en grado de poder asumir las funciones del hemisferio lesionado.

Claramente el mismo concepto de las funciones dedicadas debe ser debatido, en cuanto no podemos decir que una región del cerebro tenga una verdadera y propia función específica, más bien podemos decir que ofrece contribuciones particulares a una serie de funciones.

Además también en este caso aunque el hemisferio opuesto a la lesión después de un ACV participe a la carrera hacia el equilibrio no podemos decir que “aprendes a hacer las cosas que hacía antes el hemisferio lesionado”; más bien podemos decir que experimenta modificaciones plásticas ya sea en términos de conexión que de activación. Por ejemplo en este estudio de Heidi Johansen-Berg e Matthew F. S. Rushworth profesores del departamento de neurociencia en Oxford, en este estudio titulado The role of ipsilateral premotor cortex in hand movement after stroke , los autores han identificado un sustancial aumento de la activación del hemisferio opuesto a la lesión durante el movimiento de los dedos de la mano involucrada en el déficit motor, como sugiriendo un rol adaptativo del hemisferio sano con respecto al movimiento.

Tales aumentos de la excitabilidad son acompañados también por una reorganización plástica del hemisferio sano que ve alargarse las áreas correspondientes a aquellas lesionadas del hemisferio afectado, estudios adicionales han identificado en la persistencia de tal hiperexcitabilidad del hemisferio sano una plasticidad maladaptativa.

Desde estas observaciones sea inherente al alargamiento de las áreas lesionadas seguido por el adiestramiento motor de la mano afectada, sea en la reducción de la hiperexcitabilidad del hemisferio contralateral, han llevado a propuestas terapéuticas que indujeron forzadamente a usar exclusivamente el miembro afectado atándolo al sano, no obstante las problemáticas relativas específicamente motoras del paciente, las cuales la reactividad es anormal al estiramiento y la irradiación nos sugieren agregar el regreso al uso del miembro parético a través un control progresivo de los componentes patológicos para que el movimiento pueda tener características de fragmentariedad y adaptabilidad más convenientes a la recuperación dirigida a la calidad y no solamente al regreso de las actividades cotidianas, a la amplitud y la velocidad de los movimientos, entonces será una recuperación de calidad.

Comportamiento adaptativo

Aquí entramos en el campo de la compensación adaptativa, donde el paciente que posteriormente a las dificultades relacionadas al uso de una mitad del cuerpo, encuentra las estrategias más eficaces de movimiento.

Por ejemplo en el caso del paciente hemipléjico que utiliza enormemente otras partes del cuerpo para poder desempeñar la función como el uso del tronco, la espalda, la cadera y visión. Les mencionare una pequeña anécdota del Dr. Bryan E. Kolb que probó sobre sí mismo una pequeña isquemia y cuenta que tiene la capacidad de leer, no porque recuperó ese espacio de campo visual perdido en alto y a la derecha, sino porque aun no probando a utilizarlo orienta las palabras que hay que leer sobre campos inferiores y agrega: “Las personas me dicen que lo hago inclinando la cabeza de lado, pero no estoy consciente, debo decir que nunca aprendí esta estrategia pero aparentemente se desarrollo espontáneamente”.

También en este caso, el rol de la rehabilitación es fundamental, con el fin de evitar que tales compensaciones se estructuren y no permitan al paciente acceder a comportamiento más elevados.

Plasticidad neuronal

Como hemos dicho comúnmente en el mundo de la recuperación post Ictus, la vicariación, la reducción de la diasquisis y los comportamientos adaptativos son procesos de recuperación más aceptados y rara vez hacen referencia a la capacidad plástica que tiene nuestro organismo.

Sin embargo es el campo de elección sobre el cual opera la fisioterapia post Ictus.

Los estudios sobre la plasticidad del sistema nervioso central hunden sus raíces desde hace siglos, un ejemplo es el ilustre Michele Vincenzo Malacarne, anatomista italiano que por satisfacer la hipótesis que la experiencia fuera la base de la plasticidad nerviosa, sometió a parejas de diferentes animales a dos diversas experiencias, una experiencia privada de estímulos y aislada y otra rica de estímulos y también con contacto con sus padres.

Tras esto Malacarne se limitaba a medir las dimensiones del cerebelo de ambos individuos de la misma raza, demostrando un aumento de peso y dimensiones en el sujeto que experimento la experiencia rica de estímulos.
Nos ubicamos al final del siglo XVIII y no teníamos a disposición los potentes instrumentos de investigación que tenemos hoy día, sin embargo el estudio presidido por Malacarne es simple en el procesamiento pero el periodo en el cual se realizo encerraba una grandísima intuición es decir que la experiencia modifica la biología del cerebro.

Es esto lo que hacemos en rehabilitación todos los días con nuestro paciente hemipléjico, no le curamos el pie equino y tampoco la espasticidad del pulso, nosotros construimos experiencias terapéuticas que somos en grado de modificar la biología del cerebro y de disfrutar de todos los procesos plásticos que la naturaleza nos pone a disposición y al mismo tiempo metemos en marcha todas las estrategias con el fin de que el paciente no tome las vías plásticas maladaptativas.

Por ejemplo cuando nos encontramos en las primeras fases de la recuperación y el paciente no ha adquirido un control del tronco y tiene pocos movimientos en el miembro inferior, cuando probemos hacerlo caminar, deberás poner en marcha una serie de estrategias compensatorias para realizar la acción. Tendrá que utilizar las partes del cuerpo con las cuales se siente que tiene más control, como por ejemplo el tronco.

Caminar usando el tronco, significa levantar la pierna bloqueada, sin la flexión de la rodilla y moverla hacia delante con un movimiento que en coloquial se podría decir Marcha del Segador. Parecido como cuando le pedimos al paciente mover el brazo y su primer movimiento es levantando la espalda e inclinando un poco el tronco.

Razonando en términos de plasticidad el paciente está aprovechando los movimientos adaptativos. El motivo por el cual luego de un Ictus es más fácil que aparezcan estos movimientos del costado o del tronco lo discutimos en este artículo sobre la diasquisis, aquí solo podemos resumir que se tratan de comportamientos que hacen parte de circuitos sinápticos más simple y por lo tanto vienen liberados precozmente desde la inhibición de la diasquisis.

El riesgo de poder entrenar al paciente en la recuperación del camino y del agarre no corrigiendo estos comportamientos compensatorios adaptativos es aquel de no permitir que surjan los comportamientos más evolutivos, como por ejemplo la flexión y extensión de la rodilla y la estabilización del tobillo durante el paso.

Por esto sugerimos siempre de no forzar los tiempos de ejercitación del camino, en los primeros periodos luego de haber sufrido el ACV, antes de haber permitido al paciente un mejor control del tronco y también haber mejorado su atención en comparación a su cuerpo.

Aquí el fisioterapeuta y la estructura que tiene en recuperación el paciente hemipléjico, que demuestra este movimiento más bien primitivo, se encuentra de frente la posibilidad de elegir si continuar a alimentar y seguir por la vía del comportamiento a través de las experiencias rehabilitadoras en grado de poder influir sobre la biología de su cerebro.

Claramente si las experiencias de rehabilitación son solo concentradas a otros aspectos estructurales del cuerpo, entonces con la movilización y las peticiones de movimiento aprovechando solamente la voluntad del paciente, tendremos acceso al componente cerebral solo parcialmente, en cambio si nuestros ejercicios son ricos de referencia a la atención del paciente a la memoria, a la proyección del movimiento (imagen motora) y a al aprendizaje, entonces sabemos que estamos construyendo una experiencia terapéutica que implica todas las facultades cerebrales o aquellas que fueron alteradas en la lesión cerebral y que necesitan de “entrenamiento”.

El experimento de Vincenzo Malacarne fue luego replicado por el investigador americano Mark Rosenzweig desde los cuales estudios se abre un nuevo debate de investigación que seguiremos ciertamente en los próximos meses, o aquel efecto de la experiencia potenciada sobre los varios tipos de lesiones cerebrales y sobre todo sobre la tipología del ambiente potenciado, ya sea componente física, sensorial o social, en cuanto a algunos casos la recuperación observada parecía dada a la componente adaptativa más bien que de la recuperación plástica, estamos siguiendo los últimos estudios y ciertamente hablaremos de esto en futuro.

El dato que nos interesa particularmente es que después de una lesión al cerebro tenemos la posibilidad de intervenir sobre su biología, sus conexiones y sobre su organización mediante nuestra manera de construir una experiencia adaptada para nuestro paciente. Procedemos en comprender cuales otros mecanismos plásticos nuestro organismo pone en acto luego a una lesión y cuáles son nuestras posibilidades de guiar tal plasticidad hacia la mejor recuperación.

Examinemos este propósito en otro estudio muy interesante en comparación a la plasticidad de nuestro cerebro luego de unas tareas de aprensión, aquel de Pascual-Leone que no solo señalaba un aumento de la representación cortical del dedo índice luego a un entrenamiento motor al piano, pero demostraba una ampliación consistente de la misma área si el sujeto se entrenaba mentalmente a la misma acción o utilizando la imagen motora en lugar del movimiento realmente ejecutado.

Este estudio nos permite reflexionar sobre la plasticidad de nuestro sistema nervioso central en comparación de la aprensión, pero nuestro tema principal es comprender los fenómenos plásticos luego de haber sufrido una lesión.

Plasticidad a distancia

Un dato particularmente significativo sobre la plasticidad del cerebro es que esta viene activada también cuando la lesión es a distancia y que involucra entonces una parte del cuerpo, como en el caso de la amputación.

En un famoso estudio de Micheal Merzenich profesor y neurocientífico de la University of California del título: Topographic reorganization of somatosensory cortical areas 3b and 1 in adult monkeys following restricted deafferentation demuestra que las áreas corticales de los dedos de la mano del mono, una vez seccionado el nervio mediano, sufrían modificaciones plásticas y que no recibiendo mas información del territorio inervado del nervio, venían ocupadas las expansiones de las regiones cutáneas circundadas a aquellas denervadas.

Para quien es un apasionado como yo de neurociencias sugiero también esta breve lección del Profesor Merzenich que hace referencia a la plasticidad del cerebro.

Este fenómeno extraordinario observado por Merzenich fue luego retomado también por Vilayanur S. Ramachandran neurocientífico hindú, famoso por su “mirror box”.

Ramachandran se dio cuenta que en un caso de amputación de la mano, las áreas corticales que no recibían información de la mano, venían “invadidas” por la área adyacentes, en este caso de la cara y encima rozando algunos tractos de la cara del paciente, esto refería de percibir el contacto sobre los dedos de la mano “fantasma”.

Estos datos son muy interesantes para comprender la plasticidad del sistema nervioso central, pero se refieren a los cambios que ocurren a distancia o cuando una parte del cuerpo está involucrada por la lesión.

Plasticidad directa

Recientes estudios han demostrado que también luego de una lesión cortical, parte del mapa somatosensorial, involucrada en la lesión literalmente “reaparecida” en la corteza motora circundante queda intacta.

Para no repetir sobre este artículo resumo simplemente que en algunas regiones de nuestro cerebro están presentes áreas que representa nuestro “cuerpo en acción”; una especie de mapa.

En este otro estudio Rudolf Nudo revelo que en ausencia de un entrenamiento especifico no ocurría una reaparición de las áreas corticales, por esto condujo otra investigación publicada en Science donde los monos estudiados fueron entrenados y esta vez las representaciones de la mano lesionada si se expandieron hasta ocupar zonas adyacentes de codo y espalda.

Este es un dato fundamentalmente para dar todavía más valor a nuestro trabajo de rehabilitación donde construyendo lo mejor posible los ejercicios y en general las experiencias rehabilitadoras, tenemos la oportunidad de ajustar la organización cerebral del paciente que sufrió un Ictus y entonces una lesión cerebral.

El hecho de que haya una expansión de las áreas corticales y que otras le dejen el espacio útil para su expansión en base a la experiencia es un argumento muy importante también para entender cómo evitar algunos procesos plásticos maladaptativos luego de un Ictus.

Plasticidad Cross-Modal

Este es el caso de la plasticidad Cross-Modal significa que cuando un sujeto es privado de un canal sensorial como los no videntes o no oyentes, ve expandir las habilidades de los otros canales sensoriales. Sabemos que los ciegos tienen la habilidad táctil más desarrollada.

Muchos científicos han estudiado este fenómeno y algunos de ellos han incluso descubierto una vía cortico-cortical (parietal- occipital), en grado de trasferir las informaciones corporales (somatosensoriales) a la corteza visual.

Maurice Ptito profesor de Visual Neuroscience en la Universidad de Montreal, en su estudio del 2005.

CROSS-MODAL PLASTICITY IN EARLY BLINDNESS observó como la corteza asociativa, donde se realizan las asociaciones entre diferentes modalidades informativas, tras una precoz ceguera ocurría una y verdadera invasión de las áreas sensitivas a expensas de aquellas visuales que se quedaron privadas de estímulos a causa de la ceguera.

El detalle fue el caso de la área 7a destinada a la elaboración de las informaciones táctiles que ocupó el área circunstancias 7b destinada a las informaciones visuales.

El autor además se dio cuenta que los sujetos ciegos sometidos a tareas táctiles tenían una activación de la corteza visual.

Obviamente aquí la naturaleza puso un acto una plasticidad favorable al sujeto que es privado del canal sensorial de la vista. Pero probemos a pensar en el caso del paciente hemipléjico donde ocurre todo lo contrario, donde las informaciones visuales toman el control sobre aquellas somatosensoriales, el paciente hemipléjico a menudo tiene una ceguera somestésica. Nos damos cuenta durante su camino donde dirige la mirada siempre hacia abajo para mirar sus pies y como le es difícil cerrar los ojos durante los ejercicios.

Esto de hecho es uno de los motivos por los cuales una buena parte de los ejercicios de rehabilitación neurocognitiva que hacemos son con los ojos cerrados. Porque queremos privilegiar las informaciones somestésicas y hacerlas resistente a la invasión territorial de aquellas visuales que poco a poco por vía de la plasticidad Cross-Modal pueden ocupar las áreas corticales que en cambio queremos recuperar con los ejercicios.

Claramente estos cambios plásticos de nuestro sistema nervioso central que describimos hasta los momentos son macroscópicos es decir las áreas y regiones cerebrales que se reorganizan.

Obviamente la plasticidad tiene orígenes a nivel celular, en nuestro caso a cargo de las neuronas y de sus componentes fundamentales como sinapsis y dendritas que son las partes a través las cuales las neuronas se conectan entre ellas creando una densa matriz neural.

Neuroplasticidad

Luego de una lesión ya sea central que periférica, algunas neuronas se degeneran así alterando la densa malla de comunicación nerviosa.

Consecuentemente a esta privación obviamente sucederá una reducción de la funcionalidad de nuestro organismo ya sea en términos motores que en términos perceptivos y hasta en términos cognitivos.

A este punto el organismo pone en acto sus procesos plásticos para hacer frente a la lesión buscando regenerar todas las conexiones posibles para llegar al equilibrio.

Sin embargo todas las conexiones y las neuronas que se dañaron tenían una conformación y un rol creador y modelador gracias a las experiencias pasadas.

En las fases sucesivas a la lesión, la creación de nuevas conexiones (sinaptogénesis) y de nuevas neuronas (neurogénesis) será regulada una vez más por la experiencia en grado de ofrecer una recuperación funcional pero también de la continuidad de las estructuras nerviosas, donde no siempre la cercanía es sinónimo de eficacia funcional. Regresaremos de seguro sobre este aspecto con otro artículo, porque necesita de una profundización en cuanto representa uno de los aspectos neuropatológico más significativos por la aparición de la espasticidad.

En este artículo resumiré solo brevemente el proceso, con el intento de que comprendan que la plasticidad está presente también a nivel neural y del mismo modo en este caso la calidad de la reorganización depende de las experiencias que el sujeto vivirá después de la lesión, por lo tanto la plasticidad podría revelarse como una ventaja pero también una desventaja.

En un nivel mas microscópico, al interno del espacio sináptico, donde convergen diferentes fibras nerviosas ocurren modificaciones plásticas.

Como sabemos las fibras nerviosas para poder trasmitir sus propias señales responden a la activación de determinados neurotransmisores. Tomaré el ejemplo del espacio sináptico de las fibras medulares que participan al reflejo del estiramiento del músculo, aquel que luego de haber sufrido un ACV que conocemos comúnmente como hipertono, donde el músculo aparece rígido.

De hecho el reflejo del estiramiento que en salud está presente y nos ofrece una ventaja motora, regulando por vía refleja nuestras contracciones musculares, tras una lesión cerebral se convierte en anómalo, en cuanto a las neuronas que quedaron integras aumenta la excitabilidad, disminuyendo el umbral de su activación.

Por esto hasta un mínimo estiramiento del músculo hace que aparezca una contracción refleja opuesta.

El dato que hay que considerar es que en el mismo espacio sináptico donde viene recibido la señal del grado del estiramiento del músculo y donde por consecuencia arranca la señal de la contracción del mismo músculo, participa también una fibra nerviosa descendente al control cerebral de tal mecanismo, modulándolo en base a la función, al momento de la necesidad. Estas tres fibras se contienden el control del mismo espacio sináptico cada uno a través del propio equipaje de neurotransmisores presentes. Lamentablemente luego a la lesión cerebral las fibras descendientes, aquellas que responden al control cerebral, no están momentáneamente en grado de poder operar sus funciones de control con el constante aumento de revisión por parte de las fibras medulares sobre el movimiento, a través de su acción refleja las contracciones anormales del músculo.

Un aspecto que a veces nos viene mencionado al interno de este arco reflejo, es la presencia de una ulterior fibra medular que tras la señal de estiramiento se dirige hacia el músculo opuesto, que podemos definir antagonista, inhibiéndolo para poder valorizar todavía más la contracción del músculo agonista. Por lo tanto para rendir más eficazmente la contracción del músculo, el organismo dispuso también la inhibición del musculo opuesto que aparece a menudo paralizado.

Tomemos por ejemplo los dedos de la mano del paciente hemipléjico, en tanto esté presente el hipertono a los flexores de los dedos estará presente una señal de inhibición de los extensores.

Es por esto que es posible ver la aparición de los primeros movimientos de los dedos en extensión solo cuando el hipertono se va resolviendo.

Por esto siempre y cuando los ejercicios propuestos al paciente hemipléjico no se atiendan y controlen sobre el hipertono, será difícil que aparezcan los movimientos.

El lector me perdonara por mi regreso a una explicación más figurativa y simplificadora de tal proceso con la promesa de ulteriores profundizaciones más técnicos. Para explicar esta lucha competitiva al interno de los espacio sinápticos, hago a menudo este ejemplo:

“Es como un grupo de 4 hermanos que comparten el mismo apartamento, uno de ellos (la fibra descendiente), se transfiere momentáneamente en otro apartamento, los otros 3 comienzan a ocupar sus espacios: sus cajones, su closet y hasta su cuarto. Mientras más el paciente es estimulado a activar el movimiento con el aparición del hipertono, más las fibras medulares integradas ocuparán los espacios dejados por el control descendiente y más esta dinámica estimada en el tiempo más difícil será para la fibra descendiente recubrir el espacio y el propio rol en el movimiento”.

Este es uno de los motivos por los cuales cuando vienen realizados los ejercicios neurocognitivos y el paciente debe percibir el movimiento y el propio cuerpo, observamos una reducción del hipertono, porque en ese momento estamos llamando en causa el control descendiente y lo estamos haciendo participar a la gestión del movimiento.
Nuestro rol es aquel de guiar este fenómeno plástico para que las fibras medulares no invadan el espacio dedicado a las fibras descendientes y para que el paciente pueda soportar las modificaciones plásticas de tipo funcional y ventajoso.

Vimos por lo tanto que existe la plasticidad del sistema nervioso central y sobretodo que esta plasticidad debe ser guiada da la experiencia y la rehabilitación es uno de los vehículos más importantes para guiar a la experiencia del paciente, no solo entendida como ejecución de ejercicios, sino también como educación del enfermo y de los familiares a los justos comportamientos útiles a guiar mejor la plasticidad.

De hecho en termino de tiempo el paciente es el sujeto que esta a mayor contacto consigo mismo, luego los familiares y por último el fisioterapista.

Tenemos además definido algunos procesos neuroplásticos, como aquellos corticales, donde hemos asistidos a verdaderas y propias reorganizaciones de áreas cerebrales y como aquellos sinápticos, donde las neuronas luego de la lesión recorren a una reorganización de las propias conexiones a través de la sinaptogénesis.
Ahorita es el momento de introducir un argumento muy importante al interno del tema de la neuroplasticidad que es la neurogénesis y que responde a la pregunta de siempre:

“¿Las neuronas renacen?”

Aquí nos encontramos de frente a un malentendido. Las células de nuestro cuerpo, que sean de la piel, cartílago o hueso, no renacen, una vez que se dañan irremediablemente o terminan su ciclo vital, no pueden renacer.

Cuando nos herimos una mano y luego vemos la herida cerrarse y repararse, esto no paso porque las células muertas renacieron, sino porque nuevas células acudieron a la relación del daño. Todos los tejidos de nuestro cuerpo gozan de la propiedad plástica y son sujetos al turn-over, es decir las células que terminan su ciclo vital vienen sustituidas con células neonatas.

Claramente mientras más envejecemos y mas el turn-over al cual somos sometidos empeora el propio equilibrio, por esto nuestra piel de adultos y de ancianos no es igual de elástica que cuando éramos jóvenes, nuestros huesos son más pobres y débiles y también nuestra mente no es brillante como hace un tiempo, porque las células nuevas son siempre menos con respecto a las degeneradas.

Pero la plasticidad es un proceso que nos acompaña toda la vida y sobre todo es un proceso que involucra también nuestro sistema nervioso central y periférico. A menudo los pacientes y familiares cuando nos preguntan a nosotros los profesionales que si habrá una recuperación y cuando estos vienen liquidados diciendo que las neuronas no renacen y que si sucede la recuperación será posible solo en los primeros seis o doce meses, como si la plasticidad tuviese una fecha de vencimiento. Reporto aquí un paso de un libro de un investigado muy influyente en el campo de la neurociencia y más veces citado es VS Ramachandran en uno de sus libros.

El hombre que creía que estaba muerto

“Esta ausencia de plasticidad, esta incapacidad de remodelarse y plasmarse, fue usada como pretexto para decirle a los pacientes que recuperarían muy poca funcionalidad después del Ictus o herida traumática a la cabeza. Nuestra observaciones contradicen de lleno aquel dogma, demostrando por primera vez que los mapas sensoriales fundamentales del cerebro humano adulto pueden cambiar por una extensión de varios centímetros”.

Hasta hace algunos años atrás no habían conocimientos suficientes para identificar la posibilidad de que las neuronas se renovaran, pero en las últimas décadas siempre más investigadores identifican en nuestro cerebro regiones al interno de las cuales está presente el fenómeno de la neurogénesis. Hablé en este artículo sobre las células estaminales, sin embargo se trata de un argumento continuamente en evolución, por este motivo será necesario una vez más profundizar sobre el tema.

Espero de haber respondido a las preguntas que nos habíamos prometido al inicio del artículo y respondiendo a la pregunta que si las neuronas renacen a la luz de los nuevos conocimientos, podemos responder claramente:

“No las neuronas no renacen, pero si pueden ser sustituidas con nuevas neuronas en base al aprendizaje”.
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Dt Valerio Sarmati