Tutor para el hombro en el paciente hemipléjico

tutor
Está ampliamente difundida la utilización de tutores para sujetar el hombro y el brazo del paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular y que por lo tanto presenta una hemiparesia.

Considero necesario discutir sobre la efectiva utilidad de dicha elección y destacar algunos aspectos que a menudo no son tomados en cuenta y que corren el riesgo de generar un efecto boomerang.

¿Por qué razón se aconseja el uso de un tutor para el hombro?

La prescripción de este protector ocurre generalmente en el hospital o en la clínica de rehabilitación y en todo caso dentro de los primeros meses siguientes al ACV, es decir cuando el paciente, aún enfrentado a las primeras fases de la diasquisis, se presenta con una parálisis definida como “flácida”, durante la cual el miembro superior se encuentra claudicado y sin tono muscular.

Los médicos y los terapeutas recomiendan el tutor para el hombro con la intención de evitar o prevenir la que se define como Subluxación Glenohumeral (SGH) es decir, la perdida de la relación articular entre la cabeza del humero y su alojamiento glenoideo (la porción hueca de la escápula).

Marca en el hombro

Tras un derrame cerebral, y por lo tanto de la parálisis de la mitad lateral del cuerpo, incluyendo el brazo, se produce una disminución en el tono muscular, lo que reduce la contención de la articulación.

Existe una señal característica que usualmente alarma más allá de lo debido a operadores sanitarios, pacientes y familiares: la marca en el hombro, o bien un hoyuelo que se crea entre el hombro y el humero.

Esta alarma, junto a la frecuente molestia o dolor que siente el paciente, también en la región del hombro, hace que la decisión de emplear un tutor para sujetar el hombro sea ampliamente compartida.

¿Pero es realmente tan útil?

No existe ningún paciente que yo haya conocido, al cual no le haya retirado el tutor del brazo; y entre ellos, nunca se ha presentado necesidad alguna de volver a utilizarlo.
En los puntos siguientes explicaré mi aversión a la decisión de emplear un tutor para el hombro en un paciente hemipléjico.

1) La reducción del tono muscular tras una hemiplejia es totalmente fisiológica; quiero decir que es compatible con las primeras etapas de la convalecencia, cuando el organismo experimenta una condición de hipo-excitabilidad, una especie de necesidad de quietud por parte de nuestro cuerpo.

El humero viene mantenido en su lugar no solo por músculos, sino también por los ligamentos, por lo que el riesgo de luxación o subluxación espontanea se excluye.

Lo que puede generar una luxación en estos casos son las eventualidades de tipo traumáticas, como una eventual caída, o como sucede a menudo, la tendencia a ayudar al paciente a levantarse sosteniéndolo precisamente por el brazo paralizado. Esta última parece una obviedad, pero la experiencia me obliga a hacer siempre hincapié en que hay que ayudar al paciente a levantarse solamente del lado contrario al de la lesión.

2) Hemos debatido sobre el dolor post ACV en esta página; aquí podemos resumir el argumento diciendo que frecuentemente el dolor que siente el paciente tras un accidente cerebrovascular es de tipo neurológico, o sea causado por una alteración en las informaciones percibidas por el cuerpo y no necesariamente por un problema fisiológico de las articulaciones.

A esto se le suma obviamente la condición de la falta de movilidad del hombro y la desagradable sensación del peso del brazo. Por lo tanto cualquier sensación desagradable puede verse alterada y amplificada por la condición neurológica.

El problema del paciente hemipléjico no solo se ve reflejado en el movimiento del brazo, sino también en la percepción y en la dificultad de prestarle atención (a este respecto les remito a la lectura del artículo sobre el neglect.

Amarrar con un tutor el brazo respecto del cual el paciente tiene dificultades de percepción conciencia, no ayuda en el proceso terapéutico, que en cambio debe apuntar precisamente hacia la mejora de estos aspectos cognitivos.

Esto significa excluir el brazo del paciente del proceso terapéutico, que debe estar extendido también en las tantas horas durante las cuales el paciente no realiza terapia.

3) Cuando el paciente se encuentra en las primeras fases de la recuperación no posee mucha capacidad para caminar con autonomía por lo que pasa gran parte de su tiempo sentado en la silla.
En este caso resulta completamente inútil el tutor puesto que la mejor práctica en esta posición es la de apoyar la mano en una almohada plana y firme colocada sobre los muslos (puedes encontrar la explicación completa acerca de cómo manejar la mano en posición sentada en esta página).

En este caso el peso del brazo está siendo soportado por la almohada o por la medialuna de la silla de ruedas.

4) Por lo general el uso del tutor se justifica por el hecho de que el paciente debe emplearlo al caminar, cuando debido a la fase flácida de la hemiplejia, el peso del brazo descansa en el hombro. Pero aquí entramos en un tema aún más amplio, el de la cantidad de caminata que nos podemos permitir en las primeras fases de la recuperación, a fin de evitar que el paciente genere compensaciones y vicios en su marcha (para una lectura más profunda sobre la marcha del segador, recomiendo este artículo).

Por lo tanto en las primeras fases no serán cuantitativamente muchas las situaciones en las cuales el paciente deberá caminar, o por lo menos no tanto para justificar el uso de un tutor para el hombro.

5) Además, el andar no se realiza únicamente con las piernas, puesto que también participan los brazos, y el paciente debe aprender a manejarlos durante su marcha sin ningún tipo de limitación impuesta.

En conclusión

El tutor para el hombro se receta cual solución para evitar el riesgo de una subluxación, pero son las actividades de rehabilitación y de asistencia inadecuadas las que crean dicho riesgo, por lo que resulta preferible actuar sobre la correcta gestión de la rehabilitación y de la cotidianidad.

Dr. Sarmati

CREDITOS PROFESIONALES


2007-08 Docente de Metodología de la rehabilitación de la “Universidad Católica del Sagrado Corazón” ROMA .


Desde 2011 Profesor de Rehabilitación Neurotraumatológica “Universidad La Sapienza” de Roma.


2014 Presidente Grupo “Ictus Emiplegia Onlus”.