Vanessa deseaba amarrar el brazo “bueno” de su padre

Constraint Induced Movement Therapy
Vanessa me preguntó si sería una buena idea la de amarrar el brazo “bueno” de su padre.

Claramente, amarrar el brazo sano de un paciente hemipléjico no es una sabia decisión por una serie de motivos que a continuación analizaremos juntos.

Por lo pronto resulta útil decir que la idea concebida por Vanessa en rehabilitación se denomina CIMT (Constraint Induced Movement Therapy), es decir, terapia de movimiento inducido por constricción la cual se lleva a cabo precisamente como ella lo había pensado, o sea inmovilizando literalmente el brazo sano del paciente hemipléjico para constreñirlo a mover su extremidad pléjica.

Este procedimiento de rehabilitación para pacientes hemipléjicos se encuentra en boga en los Estados Unidos, donde se promociona como una innovación; en los países anglosajones este tipo de fisioterapia muscular y motivacional también tiene mucho auge.

En realidad, la intuición de estimular el movimiento de la extremidad hemipléjica inmovilizando la que se encuentra sana, la había tenido ya hace algunas décadas un médico italiano.

Regresemos a la pregunta de Vanessa:

¿Es correcto inmovilizar la extremidad sana de un paciente con hemiparesia para estimularlo a que mueva la del lado afectado por la hemiplejia?

Razonemos en la CIMT

Sin lugar a dudas sería magnifico si fuese así de simple: las clínicas de rehabilitación estarían conformadas únicamente por pasillos para hacer caminar forzosamente a los pacientes afectados por ACV, y los terapeutas emplearían solamente cuerdas para amarrar sus extremidades sanas.

Más allá del sarcasmo, debemos precisar que detrás de estas alternativas no existe ni malicia ni mala fe por parte de quienes las han propuesto. La cuestión básica y que además mueve a muchos profesionales a pensar que la CIMT pueda ser una solución inadecuada y contraproducente, en realidad es muy sutil y delicada.

Se trata de un problema de conocimientos relativos al cerebro, al movimiento y a la recuperación. Nos encontramos en un período en el cual en materia de rehabilitación aún no han madurado los descubrimientos científicos respecto de las funciones cerebrales y, como si eso no bastara, no todos han sabido traducir los nuevos conocimientos en acciones y ejercicios de rehabilitación para la recuperación post ACV.

De hecho, en los últimos siglos, las ciencias desde las cuales el mundo de la rehabilitación extrae conocimientos, han hecho notables progresos, develando mucho sobre el funcionamiento de nuestro organismo.

Inicialmente, cuando los estudios sobre la anatomía del cuerpo humano aún se encontraban lejos, la posibilidad de incidir en el movimiento y en la recuperación, venía atribuida únicamente a la motivación.

Ya alrededor de 1700, los estudios realizados sobre la electricidad demostraron en cambio que el musculo, gracias a su capacidad de contraerse al verse recorrido por energía eléctrica, representaba un elemento fundamental para el movimiento. Por consiguiente todas las actividades de recuperación también se centraron, obviamente, en el musculo. Frente a un problema de movilidad, el objetivo de la recuperación era el músculo y sus propiedades contráctiles y por lo tanto, el fortalecimiento muscular.

Hacia mediados de 1800, gracias a los estudios de Sherrington, la neurofisiología se benefició con un gran descubrimiento, es decir el de la conducción nerviosa de los reflejos y de su participación en el movimiento. Solamente después de un centenar de años, en el mundo de la rehabilitación, se tomaron en cuenta estos aportes científicos y fue entonces que nacieron, a mediados del siglo pasado, las metodologías para el tratamiento de los efectos posteriores a un ACV como Kabat, Vojta y Bobath, quienes colocaban en el centro de su trabajo la estimulación de los reflejos nerviosos para que incidieran sobre la recuperación del movimiento. Sólo recientemente en cambio, fueron identificadas las funciones cerebrales involucradas en el movimiento y fue revelada parcialmente la organización cognitiva que le permite al hombre moverse y hablar. De aquí surgen las brillantes intuiciones de un médico italiano, el Prof. Carlo Perfetti, quien comenzó a sugerir los ejercicios para el paciente hemipléjico que no implicaran solamente la motivación, los músculos y los reflejos sino también aquellas funciones cerebrales alteradas por el accidente cerebrovascular. Esta forma de realizar la rehabilitación es comúnmente conocida como el Método Perfetti o Rehabilitación Neurocognitiva.

Aun cuando pudiera parecer paradójica, la realidad es que la CIMT, o bien, la propuesta de Vanessa de amarrar el brazo sano del padre, terapia post ACV en boga en Estados Unidos, es una opción terapéutica que pertenece a la zona del progreso científico en la cual aún no había sido descubierta ni siquiera la importancia de los músculos y que por ende hace referencia únicamente a la motivación para moverse, transformada en este caso en constricción y necesidad.

Requerir el movimiento de la extremidad pléjica cuando el paciente aún no ha aprendido a controlar la reactividad anormal ante el estiramiento de los músculos (el componente de la espasticidad que produce una contracción refleja de los músculos al ser extendidos) no puede tener como resultado otra cosa que un movimiento pobre desde el punto de vista de la calidad. Además, cada vez que se presenta la reactividad anormal ante el estiramiento, es como si la estuviéramos “manteniendo con vida” en lugar de curarla.

Además de la reactividad anormal ante el estiramiento, conocida como hipertonía, el hecho de mover de manera forzada el miembro afectado por hemiparesia, determinaría la aparición de la irradiación, otro de los componentes de la espasticidad, para la cual se registra la intervención de otros músculos además de aquellos que están involucrados en lograr completar una acción difícil. Esta participación adicional en condición saludable, sirve para ayudarnos durante la ejecución de tareas difíciles, como por ejemplo alzar el otro brazo mientras levantamos una maleta, por el contrario en el paciente hemipléjico lamentablemente la irradiación involucra siempre a los mismos músculos y tiende usualmente a cerrar el pulgar y la mano, doblar la muñeca y a flexionar el codo.

De hecho, es frecuente que la persona que tenga una hemiplejia y se encuentre sometida a esfuerzos inadecuados vea aumentar su espasticidad disminuyendo progresivamente las posibilidades de movimiento.

Otra razón por la cual se revela contraproducente atar el brazo sano y obligar al paciente hemipléjico a mover el brazo con paresia, está dada por el hecho de que cada acción que realizamos es el resultado de la participación de todo el cuerpo. Quiero decir que, si debo tomar un objeto con mi brazo derecho, se verán implicadas también las piernas y la cadera para orientar y contrabalancear la carga con respecto al peso de mi brazo y del objeto y también mi brazo izquierdo me ayudará a prolongar tanto el torso como el brazo derecho hacia el objeto, proporcionando un apoyo adicional en los muslos o sobre algún soporte. Por lo tanto, atar la extremidad que participaría en el movimiento significa alterar la realidad de la acción, tornándola más compleja y exponiendo al paciente hemipléjico a una mayor irradiación.

En conclusión, tomando en cuenta que el mundo de la rehabilitación parece retroceder y que los partidarios de la CIMT fueron de los pocos que produjeron “experimentaciones científicas” tendientes a demostrar la eficacia de esta práctica, puedo únicamente exponer aquí mi humilde opinión personal, afirmando que por las razones antes expuestas, no le permitiría jamás a un familiar mío que realizara la CIMT y de la misma forma jamás la autorizaría para un paciente mío.

Dr. Sarmati

CREDITOS PROFESIONALES


2007-08 Docente de Metodología de la rehabilitación de la “Universidad Católica del Sagrado Corazón” ROMA .


Desde 2011 Profesor de Rehabilitación Neurotraumatológica “Universidad La Sapienza” de Roma.


2014 Presidente Grupo “Ictus Emiplegia Onlus”.