¿En el paciente hemipléjico la pierna se recupera antes que el brazo?

paziente braccioA través del presente artículo quiero responder a una pregunta recurrente en los correos que recibo todos los días.

Por lo general la pregunta es:

“Me dijeron que la pierna se recupera antes que el brazo, mientras que para el brazo será más difícil, ¿¿ES VERDAD??”

Deseo responder a esta pregunta para acabar con algunos mitos En realidad las cosas no son así, éste es un conocimiento común que debería ser revisado, es el que el Prof. Perfetti usualmente define como una Falsa Conciencia.

Uno de los principales problemas es que no se debe razonar por “partes”.
De hecho la recuperación luego de un ACV, no es del brazo o de la pierna, como si fuesen las partes de un mecanismo.

La recuperación es, seguramente, de las funciones en las cuales estos “elementos” del cuerpo participan.

Las funciones de las cuales hablo son:

– La deambulación y por ende, caminar

– La función de agarre y manipulación.

Tratemos de revisar la pregunta anterior y transformémosla en:

“La capacidad de caminar se recupera antes que la del agarre, ¿ES VERDAD?”

Razonando en estos términos ahora resulta más fácil hacer frente al argumento.

No obstante, antes de responder quiero que razonemos juntos sobre el porqué luego de un ACV, usualmente se dice que la pierna
se recupera antes que el brazo.

La respuesta es simple:

Imagina estar sentado en un banco frente a la puerta de salida de una clínica “tipo” que se encarga de la rehabilitación posterior a un accidente cerebrovascular; te percatarías de un hecho insólito: ¡verías que es cierto!
La mayoría de los pacientes abandona la clínica desplazándose sobre sus propias piernas, muchos otros con la ayuda de un bastón con tres o cuatro patas (cuadrípode o trípode) y otros tal vez sostenidos por un familiar quizás el tiempo necesario para llegar hasta su vehículo para regresar a su casa, pero sobretodo notarías que la mayoría de ellos no mueve el brazo y que además se encuentra cerrado y plegado sobre el pecho, a veces también se encuentra envuelto por un tutor.

Tú también en un primer análisis, coincidirías con el hecho de que el andar se recupera antes que el brazo…

¡Pero presten atención a las palabras que utilicé hace poco!

Dije que muchos pacientes son capaces de desplazarse sobre sus piernas, no dije que “caminan”.
Yo diría que entre desplazarse de pie desde un punto A hasta un punto B y caminar existe una gran diferencia.

ESTA DIFERENCIA LA DECIDIÓ LA NATURALEZA…

¿Qué significa?

Lee cuidadosamente puesto que este paso es complejo y es crucial.

¿Recuerdas que en los artículos anteriores habíamos hablado de espasticidad e hipertonia?

Por lo tanto sabes que considero a la espasticidad, como la respuesta de nuestro organismo al daño cerebral.
Dicha respuesta tendría la finalidad de mantener activas las funciones vitales relacionadas al movimiento. No es un concepto sencillo, me doy cuenta, trataré entonces de ser lo más práctico posible poniéndote un ejemplo:

Imagina un barco, con una ruta bien precisa y una tripulación donde hay marineros, suboficiales y oficiales.

Todos poseen distintos niveles de rangos y funciones para desempeñar, pero TODOS participan en el cumplimiento del objetivo, que es el de alcanzar el destino.

Te puse el ejemplo del barco ya que en el hombre ocurre algo similar, de hecho nuestro meta es la de lograr el cumplimiento de nuestras funciones biológicas, incluyendo el movimiento, y nuestra tripulación podría ser simplificada en MUSCULOS, MEDULA ESPINAL, PROCESOS COGNITIVOS, precisamente como marineros, suboficiales y oficiales.

Pero regresemos al barco…

Imagina que debido a una ola anómala (ACV), todo el cuerpo de oficiales (procesos mentales) se sintieran mal y cayeran al mar.

Habrá un breve periodo en el cual toda la tripulación estará bajo shock, inmóvil, (primeros días de la fase flácida, donde todo está inmóvil), después de ese periodo, sin embargo, se presenta la necesidad de continuar la navegación para alcanzar el destino, no obstante el grupo de oficiales ya no exista.

Pero en este periodo de recuperación, todo estará a cargo de los marineros y de los suboficiales, quienes deberán cargarse de
responsabilidades y labores para las cuales no están preparados y que llevarán a cabo a su manera.
Y por lo tanto el resultado no será de los mejores.

Si tratas de razonar sobre ello, te das cuenta que también para el caso del movimiento que nos ocupa, la atención, la memoria, la percepción y la capacidad para resolver los problemas, que son los procesos cognitivos necesarios para organizar de la mejor manera posible el movimiento, han sido alterados por el ACV (ola anómala).

Los músculos y la medula espinal, que es el centro de los reflejos sin los oficiales, ahora gobiernan la suerte del movimiento.

¿De qué manera?

Después del ACV, el rol de la médula espinal resulta potenciado poniendo así de manifiesto un aumento de los reflejos
que componen la espasticidad, aquellos que, para comprendernos mejor, endurecen el brazo y la pierna, los cuales comienzan entonces a prevalecer.

Pero la naturaleza no ha sido malvada, puesto que decidió permitirnos igualmente mover el brazo y la pierna de forma primitiva, pero eficiente para las actividades más básicas.

Por ejemplo, si te has percatado, la rigidez de la pierna ocurre siempre de forma tal que le sea posible permanecer recta y por ende poder colocarle el peso encima y el brazo por el contrario se cierra progresivamente sobre el pecho como para protegerlo de eventuales daños.

Aún si nos ocurriera un ACV en una gruta sin ayuda de nadie, de una forma u otra seríamos capaces de
sobrevivir, quizás desplazándonos sobre los dos pies, apoyándonos sobre la pierna rígida como un pilar y protegiendo el brazo.

Volvamos a curiosear lo que ocurre frente a la puerta de salida de la antedicha clínica…

Te darías cuenta que la mayor parte de los pacientes que sale con sus propias piernas, las usa de la forma que te describí antes, arrastrando la pierna afectada por la hemiplejia, apoyándole el peso del cuerpo como si fuera de madera y verías los pies rígidos contenidos en calzados fijos para permitir un apoyo adecuado en el piso, una especie de prótesis rígida (en jerga muelle).

A simple vista eso podría parecerse a caminar, podemos considerarnos satisfechos ya que hasta hace pocas semanas no movíamos siquiera un musculo, pero ese era el periodo de shock de la tripulación, luego, los movimientos que se desarrollaron no
son más que aquellos reflejos de los músculos y de la medula espinal, no se hizo nada, más que acelerar un proceso que la
naturaleza ya tenía programado, mientras que el brazo se manifiesta a menudo como te dije anteriormente, con la mano cerrada, el codo flexionado y adherido al pecho.

En ocasiones, creo que si nos sentáramos en una banca frente a la gruta, veríamos los mismos resultados…

¿La pierna se recupera antes que el brazo?

Si tú tuvieras que responder a la pregunta, ahora, ¿qué dirías?

Yo diría que no, y diría que por obvias necesidades de tiempo y preparación, después de tan solo 60 días de fisioterapia se opta más bien por dar la impresión de haber hecho algo, poniendo de pie a ciertos pacientes que para ese momento no podrían y no deberían estarlo, desarrollando algunos reflejos que ya la naturaleza tenía preparados, y cuando no es suficiente se emplean algunas órtesis como muelles y tutores para posibilitar este desplazamiento y a menudo se emplea el Botox para controlar momentáneamente la espasticidad.

Si hablamos con un enfermo que camina de esta forma, nos damos cuenta que
cada paso es un infierno, dolor, incomodidad y miedo de caerse, pero obviamente tenemos la otra cara de la medalla, o sea la obtención de una autonomía básica con respecto a las semanas anteriores cuando se estaba completamente encamados y por lo tanto hay nos contentamos.

¿LA SOLUCION?

Obviamente la solución general es la de alcanzar la autonomía, pero junto a la recuperación del movimiento de calidad.

¿COMO?

Volvamos al barco…

Trata de pensar que luego de la ola anormal, hemos respetado los tiempos de shock de la tripulación sin forzarlos inmediatamente a desempeñar tareas para las cuales no están preparados, imagina que en lugar de continuar con la ruta, nos detuviéramos para recuperar a los oficiales caídos al mar, trayéndolos de nuevo a bordo uno a la vez, permitiéndoles retomar sus actividades respetando la convalecencia, imaginemos que algunos suboficiales puedan aprender el trabajo de los oficiales
y ser por lo tanto promovidos (reorganizar las actividades mentales) esto es lo que luego de un ACV tenemos el deber de hacer,
respetar los tiempos e intervenir sobre los verdaderos problemas, activar los procesos cognitivos alterados.

Debes saber que es precisamente esto lo que ocurre cuando trabajas con la Rehabilitación neurocognitiva, se respetan los tiempos de nuestro organismo y se enfrentan los problemas reales que se manifiestan luego de un ACV, y el único objetivo es la recuperación de calidad de las funciones.

¿Por qué no habría que alcanzar la autonomía siguiendo un proceso de calidad?

Una rehabilitación inadecuada basada en el fortalecimiento muscular y en los reflejos, (fortalecimiento muscular, kabat, bobath …) no solo permite las recuperaciones parciales y meramente de cantidad, sino que permiten que se instauren ciertos reflejos que luego resultan muy difíciles de desarticular.

Francamente cuando las familias me contactan y me dicen que su ser querido quien se encuentra en una clínica trabaja poco en el gimnasio, que hace solo media hora de fisioterapia, casi suspiro aliviado, porque sé que generalmente el no hacer nada, es mejor.
y es entonces que logro poner en marcha junto a los familiares el proyecto de rehabilitación en familia, aun mientras su ser querido se encuentra todavía en la clínica.

Es una verdadera pena que en casi todos los proyectos que construyo con las familias, al comienzo siempre deba trabajar en el control de la espasticidad creada anteriormente.
No solo es una pérdida de tiempo, puesto que debes saber que después de un accidente cerebrovascular, la naturaleza pone a nuestra disposición una cierta recuperación potencial, la cuantía que de esta recuperación nos adjudicaremos, dependerá de las decisiones terapéuticas que tomemos, no obstante, por suerte el cerebro mantiene siempre sus capacidades plásticas y por ello nunca es tarde para pensar en mejorar la situación.

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Dr. Sarmati
CREDITOS PROFESIONALES

2007-08 Docente de Metodología de la rehabilitación de la “Universidad Católica del Sagrado Corazón" ROMA .

Desde 2011 Profesor de Rehabilitación Neurotraumatológica "Universidad La Sapienza" de Roma.

2014 Presidente Grupo “Ictus Emiplegia Onlus”.