movilización pasiva
La movilización pasiva de las extremidades es una de las técnicas más usadas en la fisioterapia tradicional del paciente hemipléjico. En este breve articulo se van analizar las motivaciones de una tal decisión terapéutica, comprendidas las críticas y también la alternativas.
¿Cuáles son las motivaciones de la movilización en el paciente hemipléjico?
El paciente hemipléjico luego de haber sufrido un ACV (Accidente Cerebrovascular) ve como notablemente es reducida su habilidad motora, como sabemos, si no movemos una articulación por mucho tiempo podemos acarrear problemáticas de tipo físico y mecánico relevantes: De hecho la misma capsula de la articulación comienza a perder elasticidad reduciendo enormemente la posibilidad de movimiento. Este es un fenómeno tangible e innegable y es por esto que en el tratamiento tradicional posteriormente a un Ictus, sobre todo en relación al brazo, vienen propuestas al paciente hemipléjico de las movilizaciones que tienen como objetivo el mantenimiento de todas sus articulaciones.
Más adelante vamos a ver como esta práctica de tipo prevalentemente pasivo no sea apta para la recuperación después de haber sufrido un Ictus, y cuales alternativas si pueden ser válidas, mientras se mantiene intacto el objetivo de conservar vivas las potencialidades de movimiento de una articulación, y estas actúan asimismo en los procesos cognitivos del paciente hemipléjico y sobre su problema real.
Como hemos dicho muchas veces, las experiencias de rehabilitación inadecuadas inducen al paciente hemipléjico a estructurar un cuadro de espasticidad y a su vez de alteración al tono de los músculos que se presentan rígidos y reactivos a los estiramientos. La movilización pasiva que se les propone a veces a los pacientes hemipléjicos, tienen un intento de alargar los músculos hipertónicos concluyendo en un verdadero stretching.
¿Por qué es preferible NO proponer movilizaciones pasivas al paciente con hemiplejia?
El primer motivo es que el problema real que llevó a la hemiparesia del paciente hemipléjico es la lesión cerebral y la relativa alteración de los procesos cognitivos que permiten el movimiento. Por esto, la movilización pasiva de los miembros es un acto que dirige solamente al cuerpo, excluyendo la participación activa del paciente en términos de atención y de percepción. Me ha pasado vivir situaciones en dónde a un paciente que estaba acostado, venia movilizado el miembro superior, mientras que el terapeuta conversaba con el colega de frente y este hacia la misma cosa con otro paciente. En este caso, tratándose de una intervención externa, a los pacientes no se les pedía nada en particular, una situación que me recuerda a la cadena de montaje en la película de Chaplin “Tiempos Modernos”.
El segundo motivo es en relación a la hipertonía. Uno de los componentes elementales de la espasticidad es la reactividad anormal al estiramiento, o sea la contracción reflejada de los músculos cuando vienen alargados. En el paciente Hemipléjico este reflejo al estiramiento tiene unos umbrales muy bajos y por esto después de un periodo de rehabilitación inadecuada es frecuente ver pacientes con los dedos de las manos cerradas, el codo doblado y la espalda adherida al cuerpo. El fenómeno que se acaba de describir asume estas características patológicas después de una lesión; Sin embargo, se trata de un reflejo natural de nuestro cuerpo que intenta proteger nuestras articulaciones de movimientos exagerados de los miembros. Después de un Ictus tales reflejos “anormales” son los primeros en aparecer sucesivamente al estado de parálisis inicial y si evocados y potenciados vienen de tal manera tenidos en vida.
Luego de sufrir un ACV, además de despertar los primeros circuitos (fenómeno de la diasquisis), viene alterado también el control cerebral sobre tal reflejo. En definitiva, parafraseando el ejemplo que propone a veces el Profesor Carlo Perfetti, el músculo tiene “dos patrones”: El reflejo y el cerebro. Cuando menos se altera el patrón cerebro entonces el patrón reflejo maneja la situación muscular como puede. Además ambos para gestionar los músculos se contienen espacios comunes, la sinapsis.
Asimismo es frecuente que el paciente hemipléjico sienta dolor durante la movilización pasiva de sus miembros, especialmente el miembro superior. Aunque si tradicionalmente estamos acostumbrados a pensar que en algunas situaciones el dolor traiga un beneficio aceptándolo por esto, en realidad se trata de una señal que viene respetado y comprendido.
En general en las primeras fases de la rehabilitación, el paciente se consigue en una situación particular en la cual probablemente está produciendo los primeros signos de hipertono, no tiene todavía posibilidad de movimiento sino mínimas en comparación de la espalda y presenta disturbios de la sensibilidad también de tipo espacial (para entendernos: la capacidad de percibir la posición de su miembro en el espacio). Igualmente es posible que su escapula u omoplato (que a través de su rotación permite al brazo de levantarse hasta una cierta altura) sea almacenado en una “red” de músculos hipertónicos. Los movimientos de movilización pasiva no hacen otra cosa que producir un movimiento contra una resistencia mecánica, determinando el riesgo de micro lesiones de las articulaciones y la producción de dolor que llevara al paciente a endurecerse.
¿Cuál es la alternativa a la movilización pasiva del paciente hemipléjico?
Dijimos que las condiciones sobre los cuáles se basa la elección de efectuar la movilización pasiva de los miembros del paciente hemipléjico son:
- 1.Aumentar la amplitud del movimiento articular
- 2.Reducir la hipertonía.
Mientras los riesgos de efectuar las manipulaciones sin la participación consciente del enfermo son:
- 1.Efectuar una rehabilitación no dirigida al problema del ACV.
- 2.Riesgo de aumentar la hipertonía.
- 3.Riesgo de producir micro lesiones de las articulaciones.
La alternativa a esta práctica que respeta tales condiciones excluyendo tales riesgos es representada por los ejercicios de rehabilitación neurocognitiva, como aquello en el cual el paciente logra reconocer la posición de su miembro en el espacio. Queriendo hacer un ejemplo práctico propio para la espalda, les sugiero este articulo que trata el ejercicio de los círculos según en el Método Perfetti. Se trata de un ejercicio en el cuál el paciente, aunque no estando en presencia de una solicitud una participación en término de movimiento visible, es llamado a reconocer con ojos cerrado la amplitud de diferentes circunferencias representadas sobre una hoja puesta de frente a él, a través el movimiento de su brazo movido por el terapeuta.
El terapeuta tendrá cuidado de mover la mano del paciente, como recalcar la circunferencia de tener que reconocer estando atento a no superar la tensión muscular del paciente, haciéndole notar los movimientos en el cual este presente de manera de hacerlo partícipe del control de tal fenómeno, que conviene de todos modos de la participación activas de los procesos cognitivos del paciente como la atención, la percepción y la memoria ( procesos entre otros a menudo alterados de las lesiones cerebrales y que deben ser estimulados y reactivados de la rehabilitación). Desde el exterior sucede si el mismo movimiento propuesto del terapeuta que efectúa las movilizaciones pasivas, pero desde el interno el cerebro del enfermo viene estimulado y reactivado.
Esto apenas descrito representa solo un ejemplo de una modalidad base de un ejercicio de la rehabilitación neurocognitiva, pero el mensaje que quisiera suministrar a través de este breve artículo es:
Es justo apostar al mejoramiento de la amplitud del movimiento de la articulación y a la reducción de la hipertonía, pero esto se puede hacer también involucrando el problema real del paciente hemipléjico, es decir, las funciones cerebrales que participan al movimiento.
Esto se puede realizar si el paciente es llamado a estar pendiente a su cuerpo durante el ejercicio (por esto la opción de los ojos cerrados) y si el ejercicio mismo representa un problema de resolver a través la construcción de información con el cuerpo y el ambiente.
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Dr. Valerio Sarmati, CEO de Stroke Therapy Revolution y Director de la Academia Neurocognitive Academi, Profesor de Rehabilitación Neurotraumatologica a la Licenciatura Y Maestria de fisioterapia.