Férula para la mano

¿Hablamos del uso de este objeto en la terapia luego de un Ictus?

No dudo en quitarla tras la primera consulta. La férula de mano, y en general, cualquier tipo de férula, es la miopía del tratamiento del accidente cerebrovascular como objeto, y espero que su indicación en pacientes con hemiplejía termine pronto, ya que a nivel cerebral, no nos otorga ninguna evolución en formación de nuevas conexiones neuronales, porque la realidad es que forma parte de los obstáculos que entorpecen la terapia, la cual, debería estar enfocada en el tratamiento de la espasticidad para garantizar movimientos funcionales en el miembro superior y mejorar la calidad de vida en el paciente que se ve muy comprometida luego de un accidente cerebrovascular.

Esto es importante tenerlo en cuenta y no enfocarnos solo a nivel muscular en el tratamiento luego de un accidente cerebrovascular, a diferencia de otro tipo de lesión como sería el caso de una lesión por traumatismo que podrían ocasionar fractura. Es miope porque durante el entrenamiento de rehabilitación, se ejercita al paciente para que obtenga una rápida autonomía de la mano hemipléjica y de cada dedo a costa de un aumento de la espasticidad, y luego, una vez que el puño se ha cerrado, se intenta torpemente mantenerlo abierto sobre un soporte rígido como la férula.

Recuperar autonomía sin un control previo del cerebro en el movimiento solo crea compensaciones que no están necesariamente destinadas a aparecer, un ejemplo de esto es durante el entrenamiento de rehabilitación obligar a levantarse de la cama antes de tiempo y empezar a caminar lo antes posible, pero si no se está en armonía con los procesos cognitivos en el momento de caminar solo favorece ciertos patrones espásticos como mantener una rodilla flexionada, un pie con supinación y probablemente una pierna rígida como un palo, lo que conlleva con el pasar del tiempo a lesionar estructuras.

Es por esto que, lejos de favorecer al tratamiento de la hemiplejia solo contribuye a que la persona no pueda por sí sola controlar su espasticidad causada por la enfermedad a través de sus procesos cognitivos, y solo causa mayor rigidez, es por esto que cada dedo se mantiene con una leve flexión. Muchas veces el pulgar suele ser el dedo con mayor complicación debido a su papel importante para agarrar objetos y direccionar la extremidad superior.

Afortunadamente, hoy en día se prefiere no usarla porque es dolorosa y muy incómoda debido a la posición forzada de tirar constantemente de cada dedo para estirarlo junto a la muñeca. Justifico mi posición en contra de la férula desde 3 puntos de vista, los cuales describiré a continuación.

Neurofisiológico

La mano se cerró luego del ictus debido al aumento del reflejo de estiramiento muscular, que es la propiedad del sistema nervioso central de contraer las fibras musculares que se estiran, cuanto más se estira el músculo más se desencadena este reflejo conocido de forma general como espasticidad, es esa sensación que a veces los pacientes describen como una banda elástica o una especie de goma que no les permite moverse, cuanto más se desencadena el reflejo más estable se vuelve, esto sucede porque luego de un ACV se pierde la capacidad para gestionar y controlar el aumento de la espasticidad a nivel cerebral, esto es fundamental en afecciones neurológicas para devolver la funcionalidad de la mano.

Biomecánico

Forzar los flexores de cada dedo y la muñeca significa mantener este reflejo en constante actividad. Aunque veamos un dedo o toda la mano abierta, es solo una ilusión producto del uso de órtesis, no está verdaderamente relajada y de hecho, cuando el paciente finalmente suelta la mano de la férula se vuelve a cerrar con mayor fuerza, el espasmo que suele ocurrir luego puede ser peor que de no haber usado la férula luego del ictus, de hecho, la muñeca por ejemplo podría flexionarse más que antes.

He aprendido a reconocer el uso prolongado de esta actividad por la presencia de deformidades en las articulaciones de las falanges de la mano que suele ser similar a la deformidad causada por artritis pero en este caso es por afecciones neurológicas como el ACV. Se trata de articulaciones pequeñas y delicadas, en un dedo si se somete a una tensión constante por el contraste de la flexión con el soporte rígido, corren el riesgo de desgastarse y alterar la función de la mano, aunado a la fatiga para generar movimiento y a la contractura de cada dedo, además de reducir su posible funcionalidad como es en el caso del pulgar y la muñeca que viene acompañado de dolor, así como también el deterioro de la pinza que dificulta las actividades de la vida diaria, es en este caso donde la terapia ocupacional también desempeña un papel importante.

Cognitivo

El objetivo del tratamiento debe ser siempre la recuperación del agarre de la persona luego de un ACV y esto sólo puede pasar si el paciente durante el entrenamiento de rehabilitación aprende a controlar la espasticidad de todo el brazo y atar una mano a un producto de apoyo tratando de estirar el miembro superior y tendones priva al paciente de la posibilidad de tener cualquier experiencia de control sobre la espasticidad.

El papel de la mano parece ser el de permitirnos relacionarnos a nivel cerebral con los objetos del mundo exterior y con nuestro cuerpo, sentirlos y conocerlos; por ejemplo, en el caso del pulgar que nos permite a través de su interacción con el objeto permitir el agarre del mismo y el resto de la adaptabilidad de la muñeca y de cada dedo.

El uso de la férula en pacientes con daño cerebral impide, en parte, cualquier interacción del brazo con el entorno, y cualquier tipo de percepción, sucede igual con el uso del cabestrillo en el hombro, esta inmovilización de la extremidad impide el reconocimiento de las informaciones que mejoran la función del agarre, un caso similar es el de las férulas para pierna y pie que pueden llegar a conducir también a atrofia. Alguien podría objetar con razón que la férula es una necesidad en el ámbito clínico para el paciente luego de un ACV para evitar que la mano este en garra porque sucede que la mano puede llegar a estar tan cerrada que las uñas se clavan en la palma debido a la constante flexión de los dedos que evidentemente también ocasiona dolor, por lo cual, se debe tomar medicación para conseguir alivio.

Incluso en este caso, el dispositivo del miembro superior ciertamente no resuelve el problema de los dedos de la mano, y con una espasticidad tan fuerte, es razonable pensar que también hay alteraciones en la percepción de la mano hemipléjica, donde incluso reconocer un dedo por ejemplo el pulgar cuando es movido por otra persona resulta difícil, esto es fundamental en el tratamiento, conseguir el reconocimiento de los dedos. Si este ejercicio se realiza bien, es capaz de producir una relajación de la mano, muñeca y de cada dedo, en ocasiones, se podría obtener una relajación del antebrazo completo, porque los reflejos aumentados tras el ictus no están en el músculo, ni siquiera en la periferia, sino que son un comportamiento en el que también participan las estructuras “superiores”, a nivel cerebral donde cada segmento están representados, como el codo, cuello, cabeza, tobillo, etc. Está representación puede verse afectada luego de un accidente cerebrovascular.

Si esta representación se involucra de forma adecuada durante la terapia, es posible empezar a controlar la espasticidad de los pacientes hemipléjicos.

La mano, aunque parezca alejada del cerebro, está realmente conectada a él….

Si deseas profundizar más te recomiendo escuchar nuestro video sobre:

«control de la mano tras un ACV»

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Bibliografía

Lannin, N. A., Cusick A., McCluskey, A., Herbert, R. D. (2006). Effects of splinting on wrist contracture after stroke. A randomized controlled trial. Stroke, 38(1), 111-116.