SISTEMA TERAPÉUTICO EN LA RECUPERACIÓN POST ACV

Los pacientes y sus familiares buscan constantemente la terapia más eficaz para lograr la mejor recuperación tras el ictus. En la mayoría de los casos, la búsqueda comienza en una fase temprana, pero está orientada a comprender qué es el ictus y qué se puede esperar en el futuro, porque desde el punto de vista terapéutico las opciones son forzadas y el proceso ya está establecido de antemano. En términos generales, la persona que sufre un ictus es hospitalizada durante aproximadamente un mes, el tiempo necesario para hacer todo lo posible por salvar su vida y estabilizar sus condiciones clínicas; en ausencia de complicaciones que puedan prolongar esta hospitalización inicial, como infecciones urinarias o neumonía, el superviviente será trasladado a una clínica de rehabilitación concertada, donde permanecerá hospitalizado durante aproximadamente otros 60 días.

En la clínica, a diferencia de lo que ocurre en el hospital, los pacientes recibirán una atención dedicada a la rehabilitación, se hará todo lo posible para que se recuperen y obtengan la mayor independencia posible. Estamos al final de los 3 primeros meses tras el ACV y, teniendo en cuenta las condiciones iniciales, en las que los pacientes no podían ni siquiera sentarse porque no controlaban el tronco, ahora la mayoría de ellos son capaces de caminar unos metros e incluso, con algo de ayuda de los familiares, son capaces de moverse dentro del hogar. Está claro que los pacientes siguen necesitando mucha rehabilitación, y en algunos casos está previsto que puedan seguir acudiendo a la clínica (en algunos países como Italia se les ofrecen sesiones subvencionadas), recibiendo unas cuantas sesiones semanales de fisioterapia durante otros 3 meses, o que sean visitados en su casa por un terapeuta de la ASL (Sistema Público de Salud). Ya en esta etapa se produce la búsqueda de un fisioterapeuta privado que pueda acudir al domicilio y dar continuidad a la rehabilitación recibida en la clínica y es aquí donde comienzan las primeras dudas sobre el tipo de método o técnica, es un periodo de gran estrés porque el peso de la carga comienza a pesar, el proceso terapéutico ya no viaja sobre raíles ya fijados por otros, sino que es algo que debe construirse con todas las incógnitas y riesgos de tomar, decisiones relacionadas con la salud en un campo del que no se es experto.

Aquí es donde empiezan las preguntas sobre qué rehabilitación es la más adecuada o incluso preguntas más específicas sobre ejercicios concretos que pueden resolver problemas específicos: «dame un ejercicio para abrir la mano» o «qué ejercicios hacer para los dedos de los pies en garra». nuestros buzones y publicaciones en las redes sociales están llenos de estas preguntas.

Es perfectamente normal pensar así, pero desgraciadamente esta forma de ver el problema, centrándose sólo en una fracción del mismo, llevará a remedios que tienen la misma característica de parcialidad, como la cirugía destinada a corregir mecánica y localmente un problema neurológico como la espasticidad, o los tratamientos con toxina botulínica que pretenden relajar los músculos inhibiendo las uniones entre nervio y músculo.

LA PREGUNTA ES CÓMO CONSTRUIR EL SISTEMA TERAPÉUTICO

 El problema no es qué intervención realizar, qué ejercicio hacer o qué rehabilitación recibir, el problema es cómo construir el sistema de tratamiento más eficaz. Mientras no traslademos nuestra atención del elemento individual al sistema en el que está inserto, siempre estaremos sujetos a soluciones parciales y, muy probablemente, ineficaces. Para poder explicar el significado de un sistema terapéutico, primero debemos entender qué es un sistema.

Un sistema es cualquier estructura compuesta por elementos que interactúan entre sí. Cada elemento tomado individualmente tiene su propia identidad y funciones, pero no podemos decir que la función del sistema sea el resultado de la suma de las funciones de los elementos individuales.

Un reloj es un sistema y se compone de muchos elementos, cada uno de los engranajes del reloj tiene su propia identidad y función, pero ninguna pieza del reloj es capaz de dar la hora, esta es una propiedad que surge de la relación recíproca entre todas las piezas del reloj. El sistema terapéutico funciona como el reloj, tiene su propia propiedad emergente que es la recuperación y tiene sus elementos componentes que son esencialmente: el paciente, los familiares y los terapeutas.

Cada elemento individual del sistema terapéutico participa en la recuperación, pero no la afecta de forma aislada y exclusiva. El paciente más decidido y abierto se verá limitado si tiene a su lado a una familia que no le permite recibir los cuidados adecuados, o si encuentra en su camino a profesionales que no están preparados para afrontar la recuperación tras el ictus.

El sistema terapéutico es una mesa de tres patas, y si falta una pata, se pierde todo el equilibrio.

Para entrenarnos a pensar en términos sistémicos, pensemos en lo contrario cuando la familia está presente y es capaz de ofrecer los mejores cuidados y profesionales al paciente, pero éste a pesar del compromiso no está dispuesto a aprender: también en este caso el resultado final se verá comprometido.

DIFERENCIA ENTRE RELACIÓN Y VINCULO

Hasta aquí todo es bastante obvio, ya era obvio que el paciente tiene que comprometerse, el familiar tiene que apoyarle y el profesional tiene que estar preparado, nada nuevo, pero es precisamente en lo obvio donde se esconden las trampas más dañinas. Es cierto que hemos simplificado el sistema terapéutico y hemos identificado sólo tres elementos fundamentales, paciente-familia-miembro y terapeuta, pero la complejidad no radica en saber cómo actuar sobre cada uno de los elementos por separado, sino en su relación mutua, porque al igual que el reloj que no puede dar la hora si los engranajes no están puestos en la relación adecuada entre sí, la recuperación tampoco surgiría del sistema terapéutico sin una relación efectiva entre las partes que lo componen. Todavía puede parecer obvio, porque está claro que el terapeuta, para hacer su trabajo, tiene que relacionarse con el paciente y que éste tiene que relacionarse con el familiar, pero la relación va más allá de la relación y hemos aprendido a reconocer la diferencia entre relación y relación en los asuntos del corazón, de hecho, tener un vínculo con una persona no significa tener una relación sólida, que en cambio sólo es posible cuando la pareja comparte la misma visión de la vida e interpreta los acontecimientos de forma complementaria. Este tipo de relación hace de la pareja una nueva entidad, un sistema que va más allá de la suma de sus partes.

COMPRENDER E INTERPRETAR EL CUERPO, LA RECUPERACIÓN Y EL MOVIMIENTO

La visión, la interpretación, la comprensión, la adaptabilidad y el aprendizaje son sólo algunas de las características de las relaciones entre el paciente-familiar y el terapeuta, que deben combinarse para llevar la recuperación al siguiente nivel. ¿Cómo pueden la visión y la interpretación ser una cualidad que facilite el sistema terapéutico o lo haga ineficaz en términos de recuperación? Algunos ejemplos prácticos pueden ayudarnos a entender cómo es necesario que la tríada paciente-terapeuta-familiar construya una visión similar y complementaria de todos los conceptos que tendrán que tratar.

ESPASTICIDAD

Imaginemos el contexto en el que el fisioterapeuta es consciente de que la espasticidad representa un elemento de la patología y que hasta que el paciente no aprenda a controlarla de forma consciente, será un obstáculo para la recuperación de los movimientos de calidad, mientras que, por el contrario, el paciente interpreta las reacciones espásticas como movimientos que sólo hay que reforzar para alcanzar cada vez más autonomía; ¿Cuál podría ser el resultado final si, durante la terapia, se le pide al paciente que aprenda a no hacer aparecer la espasticidad y, por el contrario, durante el tiempo libre, hace todo lo posible para practicar el refuerzo de la espasticidad (quizás con la complicidad del familiar)? También podría ser el caso contrario, y el familiar y el paciente podrían ser conscientes de que es necesario pasar por el cerebro y sus funciones para lograr la recuperación, pero todos los tratamientos propuestos por los profesionales están siempre dirigidos sólo a la parte física del cuerpo, e incluso en este caso el resultado final no puede ser el mismo que el potencialmente alcanzable con una visión común y un sistema bien organizado y unido. La espasticidad es sólo uno de los muchos conceptos con los que tiene que lidiar el sistema, y ni siquiera uno de los más complejos e insidiosos (Lea más sobre la interpretación de la espasticidad), hay muchos otros que desafían al sistema y a cada participante individual, como el concepto de recuperación.

RECUPERACIÓN

Una vez más hay un peligro en lo obvio, porque es difícil imaginar que el concepto de recuperación, tan claro e inequívoco, pueda ser objeto de diferentes interpretaciones. La propia palabra, del latín Re- VOLVER y Capere- AGARRAR, significa precisamente la reapropiación de algo que era de nuestra propiedad y que nos han quitado o que hemos perdido: recuperamos un crédito, un cuadro robado, las llaves de una tapa de alcantarilla. La recuperación se ve como la reapropiación de la vida tal y como era un momento antes del ictus: la recuperación se convierte en el objetivo y no en el proceso, en un reto contra un monstruo que empuja al paciente a meterse en la piel de un héroe guerrero que sólo tendrá dos posibilidades: ganar, vencer al monstruo, por tanto, curarse o perder y abandonarse a la discapacidad. Interpretar la recuperación como un resultado no deja lugar a los resultados intermedios, a diferencia de la recuperación vista como un proceso que puede llevar a diferentes objetivos. Intentemos pensar cómo cambiaría la actitud del sistema si la recuperación se interpretara como un proceso de aprendizaje en condiciones patológicas. El paciente ya no permanecería pasivo esperando la llegada del terapeuta en el que depositar todas las esperanzas y del que espera recibir una intervención directa sobre el cuerpo, capaz de modificarlo y de hacerle producir movimientos, tal vez abrir la mano o corregir los dedos en actitud de grifo. Del mismo modo, el familiar no estaría buscando constantemente aparatos, objetos, máquinas o intervenciones capaces de revertir la situación, sino que vería los ejercicios como experiencias de las que aprender reglas y nuevas formas de relacionarse con su propio cuerpo y el entorno.

ZOOM Y GRAN ANGULAR

«Hubo un tiempo en que los dibujos botánicos representaban cada vez más organismos. Estas pinturas de los años 1600 y 1700 son tan reveladoras… La ecología interrelacionar importaba». (N. Bateson 2022).

La Bateson comenta algunas imágenes de la artista botánica María Sybilla y continúa diciendo: «La ilustración botánica posterior representaba organismos individuales. Luego, partes de organismos. Necesitamos todo… el zoom y el gran angular».

En conclusión, si para el paciente y el familiar es normal pensar en poder resolver problemas puntuales con intervenciones puntuales, para el profesional experto en el campo en el que trabaja no es suficiente pensar en la rehabilitación en términos elementales y se requiere que  intervenga no sólo sobre el paciente y su cuerpo, sino que incida en todo el sistema terapéutico, en la comprensión de los hechos relevantes y en las relaciones recíprocas entre paciente-familia-terapeuta.

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