SIGNOS Y SÍNTOMAS DE UN ACV

¿CÓMO DETECTAR UN ACV?

El ictus o accidente cerebrovascular debe de ser tratada lo más pronto posibles desde que aparecen los primeros síntomas, para reducir al máximo los daños. La Federación Americana de Ictus (American Stroke Association)  y otras entidades pone a disposición las siglas “F.A.S.T” correspondientes a las palabras en inglés “Face drooping -Arm weakness-Speech difficulty-Time to call 911” que traducido al español significa “Caída de la cara-debilidad del brazo-dificultad para hablar-Tiempo de llamar al 911”, las cuales facilitan el recuerdo de las manifestaciones típicas del ictus y de cómo intervenir cuando se produzcan. Para detectarlo al paciente se le solicita en función de lo que se quiere comprobar:

Face (cara): Se le solicita al paciente que sonría y hay que mirar si uno de sus lados de la cara se desplaza hacia abajo.

Arms (brazos): Solicitarle que eleve los dos brazos y observa si uno de ellos se desplaza hacia abajo.

Speech (habla): Indicarle que debe de repetir una oración simple y observar si la repite correctamente y si tiene dificultad en decir las palabras.

Time (tiempo): En el momento en el que se observen estos síntomas, es fundamental llamar a emergencias lo más rápido posible para que sea atendido de inmediato.

Los síntomas que se producen en el ictus pueden ocurrir de manera aislada, pero lo más probable es que ocurra una combinación de ellos. Desde la Federación Española de Ictus es facilitada una imagen para facilitar el reconocimiento de estos síntomas donde destaca cinto síntomas a tener en cuenta en orden céfalo-caudal se presentan:

  1. Aparición repentino e intenso de dolor de cabeza.
  2. Afectación de la visión en uno o en ambos ojos.
  3. Dificultades para hablar o comprender el lenguaje.
  4. Pérdida del equilibrio y estabilidad y dificultad para caminar.
  5. Pérdida repentina o debilidad de la cara, el brazo o la pierna de un hemicuerpo.

El cerebro controla la mayoría de las funciones corporales, por tanto cuando ocurre un accidente cerebrovascular, la parte del cuerpo que controla la región afectada no funcionará. Los efectos que se producen dependen en gran medida de la ubicación en la que se de la obstrucción, así como de la extensión del tejido cerebral afectado.

Debido a que un lado del cerebro controla el lado opuesto del cuerpo (el hemisferio derecho del cerebro controla el lado izquierdo del cuerpo y viceversa), un derrame cerebral que afecta a un lado del cerebro, producirá complicaciones neurológicas en el lado opuesto del cuerpo.

El siguiente ejemplo es un caso práctico dónde con las pistas que proporcionan se puede intuir un diagnóstico probable de una isquemia cerebral transitoria:

Varón de 58 años, fumador de dos cajetillas de tabaco al día, bebedor habitual, hipertenso controlado irregularmente. En los últimos días ha sentido dos episodios bruscos de entre 15 y 45 minutos de duración, de visión borrosa en el ojo izquierdo y parestesias en mano derecha. 

En este caso se puede observar varios factores de riesgo entre los que se puede destacar que la persona es de sexo masculino con una edad mayor a los 50 años, fuma, bebe y además tiene hipertensión.

¿Qué consecuencias se dan en función del lado del cerebro afecto?

Afectación del hemisferio cerebral izquierdo:

Cuando el ictus se produce en el hemisferio izquierdo del cerebro, la afectación tendrá lugar en el hemicuerpo derecho, produciendo:

– Hemiparesia/hemiplejia: Parálisis del lado derecho del cuerpo.

– Disartria y afasia: dificultad producir palabras, para la comprensión del lenguaje y para encontrar la palabra que se quiere pronunciar.

– Estilo de comportamiento lento

– Pérdida de memoria

Afectación del hemisferio cerebral derecho:

Si el derrame cerebral ocurre en el lado derecho del cerebro, la afectación en este caso tiene lugar en el hemicuerpo izquierdo, produciendo:

– Hemiplejia/hemiparesia: Parálisis del lado izquierdo del cuerpo

– Problemas de visión

– Estilo de comporamiento rápido

– Pérdida de memoria

El daño cerebral adquirido es considerado como una lesión cerebral súbita que tiene como consecuencia una interrupción del desarrollo vital de la persona afectada, perdiendo las funciones cerebrales desarrolladas anteriormente, generando un conjunto de secuelas que afectan significativamente a la autonomía de la persona y provoca un desequilibrio y sobrecarga en el ambiente familiar (1)

El accidente cerebrovascular (ACV) es una de las patologías que actualmente tiene más incidencia, dando lugar a 250 casos nuevos por cada 100.000 habitantes, y que está generando mayor disfuncionalidad en la sociedad. En España, representa la segunda causa de muerte tras la cardiopatía isquémica, pero además es la primera causa de muerte en la mujer. También representa la primera causa de discapacidad física y la segunda causa de demencia (1,9).

La totalidad de los casos que llevan a producir un daño cerebral son causados en su gran mayoría por traumatismos cráneo-encefálicos (TCE), ictus o accidente cerebrovascular, cómo por ejemplo le accidente isquémico, el accidente hemorrágico, tumores cerebrales, anoxias e hipoxias (3).

Es muy común que el ataque cerebral (conocido en algunos casos también como Apoplejía) venga por algún infarto cerebral que produce una rotura de los vasos sanguíneos, alterando el flujo sanguíneo al cerebro causando un ictus cerebral isquémico o hemorrágico si hay ruptura arterial.

Puesto que el DCA presenta una etiología variada, a continuación se describen brevemente las causas más frecuentes mencionadas anteriormente:

El TCE es causado como consecuencia de un impacto violento sobre el cerebro que habitualmente conduce a una pérdida de conciencia. Las causas más frecuentes son accidentes de tráfico, laborales, deportivos u otro tipo de caídas. Se clasifican según su severidad, localización o el mecanismo de acción (abiertos, producidos cuando un objeto atraviesa el cráneo, o cerrados como consecuencia de un golpe brusco) (3). En este caso, se habla de TCE primario, pero también existe la lesión cerebral secundaria producida como consecuencia de problemas, debido a la evolución de una lesión primaria (4).  Si el TCE es proveniente de un choque muy violento, incluso es posible que las arterias carótidas se vean comprometidas, disminuyendo considerablemente el flujo sanguíneo al cerebro, causando cualquier tipo de daño cerebrovascular.

Las anoxias o hipoxias se producen por una ausencia o insuficiencia de oxígeno en el cerebro durante un periodo de tiempo determinado, que produce una muerte de las neuronas localizadas en el tejido cerebral (3).

El accidente cerebrovascular o ictus (ACV) es un síndrome clínico caracterizado por un conjunto de síntomas que incrementan rápidamente, produciendo una disminución de la función cerebral (5). El ictus se produce cuando uno de los vasos sanguíneos que irriga sangre al cerebro se rompe o se obstruye por presencia de un coágulo, como consecuencia, no llega suficiente sangre al cerebro y las células del área afectada mueren por falta de oxígeno.

En función de cuál sea la causa del accidente, se pueden diferenciar varios tipos ictus:

Por un lado, el ictus o accidente cerebral isquémico se produce por oclusión de una arteria debido a la presencia de un coágulo de sangre que impide que llegue sangre a una determinada zona del cerebro. Esta obstrucción puede producirse como consecuencia de una trombosis (el coágulo aparece en una arteria del cerebro) o de una embolia (el coágulo aparece en una zona más lejana y a través del torrente sanguíneo llega al vaso bloqueándolo).

El ataque isquémico se considera transitorio si la manifestación clínica tiene una duración menor a 24 horas. Dentro de este tipo, también se puede diferenciar el ACV lacunar producido por infartos pequeños formados en las regiones subcorticales en pacientes con hipertensión.

Por otro lado, se distingue el ictus o accidente cerebral hemorrágico cuya severidad es mayor. Éste se produce como consecuencia de la ruptura de una arteria provocando una hemorragia cerebral. Dentro del comportamiento intracraneal hay diferentes tipos de hemorragias:

– Intraparenquimatosa: la rotura de un vaso intraparenquimatoso cuyo hematoma se localiza en el tejido cerebral.

– Subaracnoidea: La sangre se almacena en el espacio subaracnoideo, como consecuencia de la rotura de un aneurisma de una arteria del polígono de Willis.

– Subdural: la sangre ocupa el espacio subdural

– Epidural: Suelen ser postraumáticas

La prevalencia entre un tipo de accidente y otro es de aproximadamente un 80% para el accidente isquémico y un 20% para el accidente hemorrágico. En cualquier caso, el resultado es una destrucción de una parte del cerebro impidiendo o dificultando a la persona realizar las funciones de esa zona afecta.

Es posible también tener malformaciones genéticas en cualquier segmento del sistema nervioso, cómo hernia cerebral ocasionada por una malformación craneal o deformidades en el cerebro que ocasionan trastornos motores y cognitivos similares a los que vemos en una enfermedad cerebrovascular.

 

La hipertension arterial  es uno de los factores de riesgo del accidente cerebrovascular porque un aumento de la presion arterial entre los vasos sanguineos pueden accelerar el proceso de ateroesclerosis llegando a la enfermadad ya discutida.

Es importante tener en cuenta el concepto de síntomas localizadores, es decir, aquellos síntomas que de forma aislada o combinada, permiten deducir a partir de la clínica, la parte del sistema nervioso que no está funcionando correctamente. A continuación se enumeran los síntomas producidos en función del área afectada:

Arteria cerebral anterior: 

– Hemiparesia de predominio crural, con alteraciones esfinterianas y neuropsicológicas.

– Mutismo acinético

Arteria cerebral media (ACM):

– Hemiparesia de predominio facio-braquial y hemianopsia homónima

– Si se trata del hemisferio dominante, aparece una afasia, y si es el no dominante, se produce una manifestación cortical de negligencia o inatención. La forma más grave de la negligencia es una combinación de hemiasomatoagnosia (no reconocer su hemicuerpo afectado) y la anosognosia (ignorancia de las alteraciones producidas)

– En el caso de que la circulación de la ACM no se bloquea de forma completa pueden aparecer síndromes parciales, como el síndrome de la rama anterior de la ACM izquierda que desemboca en una afasia motora asociada a problemas oculares y paresia facio-braquial. En el síndrome de la rama posterior, lo típico es una afasia sensitiva (afasia de Wernicke).

Sistema posterior: 

– Su afectación se caracteriza por clínica visual (hemianopsia homónima) y a menudo por síntomas neuropsicológicos (pérdida de memoria)

ETIOLOGÍA DEL ICTUS:

  1. A)Ictus isquémico
  1. Cardiopatías embolígenas (25-30%): origen cardioembólico
  2. Arterioesclerosis (30-35%): formación de placas de ateroma en arterias cerebrales.
  3. Enfermedades de pequeños vasos (15%): afectación de arterias de pequeño calibre (ictus lacunar).
  4. Causas inhabituales (5%): Disección arterial (ruptura de la túnica íntima arterial) y CADASIL (Enfermedad genética caracterizada por infartos subcorticales y leucoencefalopatía.
  5. Causa indeterminada (20-30%): se da cuando no se alcanza el diagnóstico causal debido a un estudio etiológico incompleto (ictus criptogénico), ictus indeterminado tras estudio incompleto o indeterminado por coexistencia de dos causas.
  1. B) Ictus hemorrágico:
  1. Presión arterial elevada
  2. Malformaciones vasculares: en pacientes jóvenes menores de 40 años.
  3. Angiopatía amiloidea: en pacientes mayores de 80 años.
  4. Tumores cerebrales
  5. Vasculopatías

SECUELAS

Las consecuencias que se producen tras un ACV pueden variar desde un coma profundo hasta un nivel similar o idéntico al anterior de la lesión. Entre ambos extremos, hay un amplio abanico de posibilidades de alteraciones tras un ictus:

– Déficits motores y sensoriales:  A menudo se puede observar alteraciones en la motricidad gruesa y fina de diferentes extremidades, en la bipedestación, la marcha, el equilibrio y el control postural. En algunas ocasiones, cuando el nivel de afectación es muy grave se puede producir una incapacidad total.

La gravedad de la hemiplejia inicial se relaciona con las secuelas. De forma general suele quedar como principal secuela una espasticidad en flexión en miembros superiores y en extensión en miembros inferiores. Debido a que presentan dificultad para la flexión de la rodilla y la flexión dorsal del pie, el patrón de marcha hace que el paciente realiza un arco hacia fuera con su pierna afecta (marcha del segador).Con respecto a las alteraciones a nivel sensorial, puede aparecer falta de sensibilidad en alguna parte del cuerpo.

Además, el paciente puede presentar una alteración de la sensibilidad, produciéndose una disminución de la misma.

– Déficits visuales: hemianopsias o cuadrantanopsias

– Déficits cognitivos: Las alteraciones más frecuentes que pueden aparecer en términos generales son déficits perceptivos, atencionales, de procesamiento, de aprendizaje, dificultades práxicas, de lenguaje y en las funciones ejecutivas.

– Déficits emocionales y conductuales: En algunos casos, tras un ictus es habitual que se produzcan cambios en la personalidad del paciente, especialmente si el daño se produce en el lóbulo frontal. Se pueden diferenciar dos perfiles. Por un lado, el paciente puede presentar una falta de control y realizar conductas incontrolados. Por otro lado, otros pacientes presentan un exceso de control y disminución o falta de iniciativa conductal mostrando anhedonia, apatía o ausencia de expresiones emocionales. En lo que se refiere a la esfera emocional, puede presentar irritabilidad y labilidad emocional respecto al nivel previo de la lesión.

– Ausencia de conciencia de las dificultades: En muchas ocasiones, los pacientes no son del todo conscientes de las limitaciones que presentan tras la lesión, lo que se denomina anosognosia. Este hecho, es algo importante a tener en cuenta ya que la persona puede percibir que no necesita ayuda o tratamiento y no de esta manera no querer comenzar un proceso rehabilitador. Esto puede conllevar una disminución de la eficacia del tratamiento debido a la falta de motivación y participación del paciente.

–  Trastornos del lenguaje: Afasia y disartria

– Convulsiones: hasta un 10% de los pacientes presentan convulsiones, tanto en la fase aguda como en la tardía.

– Deterioro cognitivo

– Depresión: Es más frecuente en los ictus izquierdos que en los derechos.

– Estreñimiento

– Disfagia

– Complicaciones generales: alteraciones cardiacas, neumonías, infecciones urinarias, caídas y fracturas.

FACTORES DE RIESGO DE ACCIDENTE:

  1. Edad y sexo: El riesgo de sufrir un ictus se dobla cada década a partir de los 55 años, produciéndose con mayor incidencia en el sexo masculino.
  2. Hipertensión arterial (HTA) : Este es el principal factor de riesgo. Se consideran como cifras máximas tolerables sin riesgo entre 140/90. La HTA aumenta el riesgo de padecer un ataque isquémico o una hemorragia
  3. Aumenta la incidencia en el tipo de ictus isquémico, no hemorrágico.
  4. Estenosis carotidea asintomática puede dar un ictus cerebral.
  5. Cardiopatías y arritmias: Se pueden presentar también anginas inestables o anginas estables como patología adyacente
  6. Tabaco, alteraciones lipídicas, alcoholismo (la ingesta crónica aumenta la incidencia en los dos tipo de ictus, como el ictus hemorrágico y el ictus isquémico), drogas,  AIT previos y anticonceptivos orales.
  7. Epilepsias: Aunque no es un factor fundamental para padecer un infarto cerebral, el riesgo de tener un traumatismo cranecefalico que conlleve a un accidente cerebrovascular, es alto. Por eso en los pacientes que tienen a sufrir este tipo de patologías deben estar controladas respectivamente.

Dr. Valerio Sarmati
DISCLAIMER
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CREDITOS PROFESIONALES

2007-08 Docente de Metodología de la rehabilitación de la “Universidad Católica del Sagrado Corazón" ROMA .

Desde 2011 Profesor de Rehabilitación Neurotraumatológica "Universidad La Sapienza" de Roma.