LESIONES FRONTALES

Cuando una isquemia cerebral o una hemorragia involucra también la parte anterior de nuestro cerebro, y entonces la zona frontal y prefrontal, podemos detectar en algunos pacientes disturbios más o menos marcados del comportamiento.

Se trata de alteraciones del comportamiento que a veces inducen a los familiares a creer que haya habido un cambio repentino de personalidad, justamente como veremos a continuación, los lóbulos frontales regulan muchos aspectos de nuestro razonamiento y comportamiento social.

Los cambios del comportamiento y de la personalidad del paciente, tras un ictus que haya involucrado los lóbulos frontales, debe ser considerado como el resultado directo de la lesión cerebral que ha sufrido la persona que sobrevivió, y de ninguna manera a una actitud o elección de comportamiento querida por el paciente.

A menudo me encuentro a repetir esta frase, porque si nos ponemos a pensar el comportamiento no es como el movimiento: el movimiento lo podemos ver, tocar y medir, pero el comportamiento es algo menos tangible y concreto. Entonces mientras de frente a los cambios de movimiento de nuestro familiar, logramos hacer fácilmente 1+1 (es decir, la lesión cerebral es la causa de la parálisis), con el comportamiento, esta simple adicción se convierte más compleja y se nos hace difícil ver el movimiento y el comportamiento como punta del iceberg de una compleja organización cognitiva, que se origina en nuestro cerebro.

Por lo tanto, de frente al comportamiento de nuestro ser querido que parece tan diferente y cambiado, aquel simple 1+1 se convierte tan difícil y corremos el riesgo de culpabilizarlo por el cambio que tuvo como si hubiese sido intencional o psicológico.

Para describir las posibles alteraciones del comportamiento tras una lesión de los lóbulos frontales, utilizaré como muchos, el ilustre caso de un paciente; ya sea por la espectacularidad del evento que ha inducido la lesión y sea por la precisión de la lesión misma.

La misma no permite de individualizar muchos mecanismos cognitivos a los cuales los lóbulos frontales proporcionan su contribución en la definición de nuestro comportamiento personal o social.

Estoy hablando de Phineas Gage, un carpintero de 25 años de New England, que alrededor de la mitad del 800 durante un trabajo en una cantera se encontró a pocos pasos de una exposición violenta, la detonación lanzó como un proyectil una barra de hierro atravesando la cabeza de Phineas, traspasándola de un lado a otro; perforándolo desde lo bajo hacia lo alto y lesionando los lóbulos frontales centralmente sobre ambos lados.

Aquello que hace esta historia de Gage tan increíble, como vieron en el video, siempre quedó en guardia hasta durante la explosión.

Su médico contó de haber hablado tranquilamente con el paciente y de no haber tenido dudas de su racionalidad en aquel momento, mientras se lograba ver incluso a través de la herida “el cerebro pulsar”.

Gage no sufrió una parálisis del movimiento, pero ya no era él.

Todos sus colegas de trabajo lo recordaban como un trabajador incansable, atento, meticuloso, confiable, con costumbres moderadas y dignas de una mente equilibrada y de grande fuerza de carácter. Tras la lesión a los lóbulos frontales las características de la personalidad de Phineas parecían haberse volcado en un instante, convirtiéndose en: bizarro, insolente, irrespetuoso, obstinado y a veces caprichoso como un niño en el intento de obtener lo que deseaba. Se presentaba altamente irritado e indiferente a los vínculos, consejos y empeños. Una de las características que todos recordaban de Gage era su determinación y lucidez en la organización, programación y llevar a cabo todo lo que se proponía, mientras que después del incidente, además de todas las manifestaciones bizarras del comportamiento, demostraba una total incapacidad de planificar una acción y entonces de llevarla a cabo de manera eficaz.

Claramente el caso de Phineas Gage va tomado como ejemplo para identificar en los lóbulos frontales una región de nuestro cerebro que participa en la construcción de nuestra manera de ser, componiendo otros aspectos de nuestra razón, de la manera en la cual probamos sentimientos y emociones.

La lesión que describimos es más o menos particular, sin embargo es frecuente que un ictus involucre en parte tales estructuras. De hecho, una zona muy frecuente de lesión es definida fronto-parieto-temporal, que involucra el lóbulo frontal, aquel temporal y parietal. Por lo tanto es posible notar en el paciente algunos cambios del propio comportamiento.

Si la lesión involucra el hemisferio derecho del cerebro, algunos de los disturbios que hemos descrito en Phineas se pueden confundir con otro síndrome clínico llamado anosognosia , que representa la dificultad de percibir el propio estado de enfermedad.

Un aspecto que tienen en común las dos manifestaciones clínicas son: la dificultad por parte del paciente de poder hacer planificaciones coherentes y de llevarlas a cabo, sobre todo si son dirigidas a la propia salud y si cuestan sacrificio.

En algunos casos, en el mismo paciente, se pueden incluso presentar las características sea de los síndromes frontales y sea de la anosognosia.

Ahora está clara la razón por la cual decidí escribir este artículo: porque además a los equilibrios familiares están en riesgo también todas las actividades de curación, incluida la rehabilitación.

Me ocurre a menudo de asistir a familias que quieren aprender los ejercicios que se realizan en casa con el propio familiar, pero el obstáculo que se encuentran de frente, no es solamente aquel de conseguir tiempo para trabajar sobre los ejercicios, sino también la falta de participación y colaboración por parte del paciente.

Esto crea una grande tensión en la casa, porque los familiares identifican en la constancia y calidad del trabajo, los ingredientes fundamentales para obtener resultados,sin embargo, mientras que el paciente esté mejorando, no quiere saber de hacer rehabilitación.

En este caso debemos aprender a considerar los trastorno del comportamiento como efectos directos de la lesión que nuestro familiar ha sufrido, así como hacemos con la parálisis de las articulaciones, o la pérdida de la percepciones, y canalizar la manera de comportarnos con el fin de ayudarlo a construir un ejemplo de comportamiento adapto al contexto social en el que se encuentra.

La pregunta que me realizan a menudo es: ¿Apoyar o imponerse?

Se necesita manejar la situación con una extrema lucidez y firmeza de ánimo, porque solamente quien trata y vive todos los días con un paciente con tales disturbios, puede saber cómo puede ser agotadora la repetición de los mismos conflictos u obstinaciones, día tras día.

Hemos dicho que el comportamiento social es regulado por funciones cognitivas, así mismo, como lo es el movimiento y el lenguaje, y tal como viene aprendido sobre la base de las experiencias. Así como el movimiento y la afasia tras un ictus pueden mejorar, también la racionalidad puede mejorarse.

Anteriormente, cuando estabas leyendo la historia de Phineas Gage, habrás pensado que su comportamiento fuera como el de un niño: de cierta manera, cuando somos niños tenemos que aprender todas las reglas y vínculos sociales, y esto ocurre gradualmente, gracias a la enseñanza de nuestros padres, que nos guían en la telaraña de reglas y convenciones sociales.

Es concebible un paralelismo de este tipo en el paciente, que tras una lesión, pierda en cierta parte la posibilidad de acceder de nuevo a las reglas, y convenciones que nos orientan en una sana coexistencia con “nosotros” mismos y con el ambiente que nos rodea.

La persona pierde también la habilidad de crear planes y programas eficaces que se invierten en la esfera personal.

Tenemos que ser capaces de intervenir sobre la capacidad de nuestro ser querido, de poder aprender a planificar y aprender de nuevo una acciones, de programarla y de llevarla a cabo, siguiendo paso tras paso.

Cada una de nuestras acciones es movida por diferentes niveles, por una necesidad biológica, por una emoción y una racionalidad de conseguir una recompensa o evitar una privación.

Por lo tanto el primer paso, es aquel de enfocar la necesidad de una determinada acción sobre la cual queremos que nuestro familiar participe, para después asociarla a una emoción, haciendo recurso también de experiencias pasadas; por último razonar juntos sobre posibles efectos positivos al terminar la acción o sobre los efectos negativos ligados a la ausencia de tal acción.

Mientras escribo lo que pienso, está claro que está dirigido a las familias que en la casa están trabajando con el propio familiar con la rehabilitación neurocognitiva y se encuentran a tener que afrontar “un problema en el problema”: no solamente el familiar está afectado por una parálisis más o menos severa, sino también por una condición en el comportamiento que hace el trabajo cotidiano siempre más difícil y tenso.

Cuando es el momento de sentarse para empezar el trabajo, inician los lamentos, mostrando cansancio, descuido y mostrando dolor por cada movimiento; haciendo prácticamente imposible cada tentativo de planteamiento terapéutico.

En este caso imponer la terapia da origen a ulteriores conflictos, pero el familiar sabe que ceder en aquel momento significaría abandonar las esperanzas de recuperaciones, y dejar el propio familiar en la prisión cognitiva creada por la lesión.

Por lo tanto es necesario mantener la máxima lucidez y movernos nosotros mismos de manera racional para detectar la estrategia correcta.
La primera cosa de la cual tenemos que estar conscientes, es que en las fases iniciales podríamos no lograr persuadir todos los días a nuestro familiar en participar en la rehabilitación, de esta manera podríamos dosificar con eficacia nuestras estrategias.

Cada familiar conoce el propio ser querido mejor que cualquiera, y aunque si la lesión ha determinado cambios de su comportamiento, conoce como persuadir levemente y sobre que cosa hacer presión y los deseos que a través de la recuperación nuestro ser querido pueda sentirse satisfecho.

Tenemos entonces que guiarlo y manifestar cuales son las necesidades y deseos que quisiera conquistar de primero: como por ejemplo, volver a manejar el automóvil, o participar a la actividad de la hacienda de la familia, cocinar o cualquier otra cosa.

A este punto debemos ayudar a nuestro familiar a unir a este deseo a una matriz emocional profunda, cargándolo de valor, sumándole también recuerdos o experiencias pasadas, significativas desde el punto de vista emocional.

Después de haber permitido a nuestro familiar que haya delineado el mismo los deseos por realizar a un largo plazo, será el momento de delinear también los pasos fundamentales para poder satisfacerlo: como para la recuperación, la rehabilitación, la cantidad y frecuencia de los tratamientos, hasta el horario preferido de realizar la fisioterapia.

De manera que sea una construcción, aunque sea guiada, ideada por nuestro paciente.

En muchos casos, aunque si la programación ocurre más veces a causa de las posibles déficit de memoria y aprendizaje, hago escribir directamente al paciente sobre un cuaderno el resultado del plan de acción determinado, de manera de incidir sobre su propio residuo de principio de coherencia.

En aquel punto al interno del singular ejercicio, debemos ser en grado de ejecutar la misma planificación, detectando el potencial de beneficio en un tiempo breve determinado de cualquier ejercicio en el interior del objetivo más amplio.

Claramente cuando nos encontramos de frente también a un disturbio del lenguaje todo resulta todavía más difícil.

Leída de esta manera puede parecer simple, pero todos sabemos que la realidad desde el contexto cotidiano es si bien más compleja: no todos los días tendremos la capacidad para tener nervios de acero para una programación de este tipo y tendremos que a veces ceder, manteniendo clara la necesidad de retomar lo más rápido posible para incidir sobre su recuperación.

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Dt Valerio Sarmati