¿Qué es la rehabilitación neurocognitiva?

Este es el enfoque de rehabilitación que se originó en Italia a finales de la década de 1960 a partir de los estudios del médico italiano Carlo Perfetti, por lo que es más conocido como Método Perfetti y Ejercicio Terapéutico Cognitivo (ETC). Según la teoría neurocognitiva de la rehabilitación: “la calidad de la recuperación, ya sea espontánea o guiada por el rehabilitador, depende en gran medida del tipo de procesos cognitivos activados y de su modo de activación”.

¿Cómo surgió el Método Perfetti?

Carlo Perfetti se especializó en la Clínica de Enfermedades Mentales y Nerviosas. A finales de los años sesenta comenzó a interesarse por la rehabilitación y, concretamente, por la rehabilitación de pacientes con accidentes cerebrovasculares, parálisis cerebral infantil y espasticidad. Estudió con interés la fisioterapia neuromotora en boga en aquella época, como los métodos Vojya, Kabat y finalmente Bobath, este último considerado por el médico toscano como el más interesante del panorama, pero mientras tanto comenzó a interesarse por un problema que hasta entonces se consideraba insuperable, el de la recuperación de la mano del paciente hemipléjico.

A partir de la elaboración de este problema y de las influencias históricas, sociales, culturales y científicas de la época, comenzó a dar vida a una teoría de la rehabilitación que considerara también los procesos cognitivos del paciente y no sólo su capacidad de contraer fibras musculares y activar patrones reflejos. Si el ictus afecta al cerebro del paciente, hay que tener en cuenta las funciones cerebrales en el ejercicio; este supuesto resume a grandes rasgos las opciones de terapia de identidad de los tratamientos cognitivos.

¿Cómo funciona el método Perfetti?

Para llegar al corazón del método neurocognitivo, creemos que es útil mostrar un ejemplo de ejercicio para que se vean inmediatamente las características y las diferencias con las actividades que estamos acostumbrados a ver para los pacientes con patologías neurológicas y específicamente en las secuelas de un ictus (aunque luego veremos que se trata de un método de trabajo aplicable a todas las afecciones que requieren actividades de fisioterapia y no sólo para quienes han sufrido un ictus cerebral). 

 Antes de ver el video, es necesario hacer algunas aclaraciones: el ejercicio es una experiencia personalizada que el rehabilitador construye de acuerdo a las necesidades del paciente individual, el video que mostraremos no es más que parte de una estrategia para comenzar a orientarnos sobre los principios de la neurocognición, para dar una primera evaluación y los invitamos a probarlo en casa, también en familia, para tener una idea más clara, pero teniendo en cuenta que toda actividad debe ser “a medida”; sobre la persona… CON la persona.

Discutimos las características y diferencias…

 

A menudo me encontraba visitando clínicas a las que me habían invitado a realizar cursos de formación, y los directores me mostraban con suficiencia sus gimnasios de última generación, con los mejores equipos, sistemas técnicos e informáticos, pero casi todos ellos tenían una serie de camas enfrentadas donde los pacientes se tumbaban y donde los terapeutas les realizaban las distintas maniobras y movilizaciones. A veces espacios convivenciales donde los terapeutas hablaban entre ellos o con los pacientes, sobre temas personales o de actualidad, aquí el entorno y las prácticas manuales de los terapeutas ponían a los pacientes en una posición pasiva sin la implicación de la atención al cuerpo, aspecto que en cambio en el vídeo que se acaba de mostrar representa uno de los aspectos particulares del ejercicio neurocognitivo, el paciente no habría tenido la posibilidad de reconocer el círculo sin un recurso a la atención.

¿Por qué el ejercicio terapéutico después de un ictus no puede prescindir de la atención?

Recordemos siempre que un ictus ha afectado al cerebro y no a los músculos, y aunque el paciente haya conservado su inteligencia y siga siendo la misma persona brillante y no haya perdido sus habilidades hasta el punto de poder volver a su trabajo, esto no significa que no haya sufrido alteraciones en la atención al cuerpo. Muchos lectores que son pacientes o familiares recordarán las primeras semanas o meses en las que (especialmente en los pacientes con hemiparesia izquierda) había cierta dificultad para mirar y prestar atención al lado de la lesión. Este síndrome se denomina negligencia y no es un problema de visión, sino de atención a la información del lado del cuerpo implicado en la paresia y aunque en los meses siguientes, incluso con la ayuda de los familiares, el paciente haya aprendido a esforzarse por mirar hacia el lado paralizado, suelen quedar algunos defectos de atención al cuerpo y éstos son un obstáculo para la recuperación de la motricidad. El paciente con hemiplejia derecha también padece alteraciones de la atención al cuerpo y al movimiento, entre los lectores habrá quien haya escuchado del profesional el término apraxia, también en este cuadro clínico el paciente presenta dificultades para dirigir la atención al cuerpo. El paciente que nunca ha estado asociado a una alteración de la atención como en los casos mencionados de negligencia o apraxia, tendrá que tener en cuenta otro aspecto fundamental y es que si el daño se ha producido en el cerebro y es éste el que necesita ser reactivado para permitirle crear nuevas conexiones, hacer que una parte del cuerpo se mueva o moverlo pero sin dirigir la atención de una manera específica puede no conducir a los objetivos y resultados deseados.

Otras diferencias son el cierre de los ojos, que en las primeras fases del tratamiento sirve para ayudar al paciente a priorizar las sensaciones del cuerpo en lugar de las de la vista. En el ejercicio neurocognitivo del vídeo, la memoria también es importante. Soy consciente de que cuando menciono la memoria como un elemento cognitivo importante para la mejora, el paciente siente que no la ha perdido, es más, en muchas ocasiones refiere tener una memoria incluso mejor entrenada y recordar muchas más cosas después del ictus, y aquí me veo obligado a aclarar que la memoria que se ha visto perjudicada no es la vinculada al historial del paciente, o a las contraseñas del ordenador, me refiero a la memoria que está en estrecha relación con las sensaciones del cuerpo, la memoria del cuerpo en acción; Esto es lo que puede haber sido alterado tras un accidente cerebrovascular y necesita ser reactivado.

El uso de la percepción queda claro en el vídeo y la razón por la que es importante que se tenga en cuenta la percepción en la fisioterapia es que no se puede estudiar el movimiento excluyendo lo que somos capaces de percibir gracias a nuestra interacción con los objetos y el entorno, porque es esta información la que guía el movimiento, que a su vez tiene el propósito de recoger información cada vez más precisa. También en este caso el paciente refiere no haber sufrido ningún déficit de percepción porque recuerda las visitas del neurólogo cuando estaba en el hospital que, durante la evaluación, presionando con la punta del bolígrafo sobre la piel o a veces tocando con un dedo una parte del cuerpo, preguntaba al paciente si era capaz de percibir, sin embargo, la percepción que necesitamos para realizar el movimiento va mucho más allá de la simple sensación de la presencia o ausencia del contacto sobre la piel, sino que también requiere la capacidad de reconocer la posición exacta en el espacio de todos nuestros segmentos corporales; capacidad que toma el nombre de cinestesia. 

El terapeuta extrañamente no pidió al paciente que participara en el movimiento levantando o abriendo el brazo voluntariamente, sino que le pidió que se dejara guiar, por lo que estamos ante la ausencia de la petición de contracciones musculares visibles. Me gustaría añadir el adjetivo “visible”, porque en un ejercicio en el que se pide al paciente que se deje guiar y, por tanto, adapte el tono de los músculos, que como sabemos después de un ictus aparecen hipertónicos y espásticos, no significa que el paciente no participe en el movimiento o que el ejercicio sea pasivo, de hecho el paciente con un ictus, para dejarse guiar, debe controlar el tono de los músculos y aprender a reducir la tensión que representa un obstáculo evidente para la curación en términos de calidad. Reconozco que en la imagen del paciente, para recuperarse está convencido de que tiene que esforzarse y comprometerse a moverse, desgraciadamente la realidad de las consecuencias de la lesión cerebral es diferente, y para aprender a moverse el esfuerzo también podría ser contraproducente al aumentar la espasticidad que el paciente quiere resolver en su lugar.

El lenguaje utilizado por el terapeuta también difiere de la fisioterapia tradicional, ya que aquí el profesional no utiliza el lenguaje para dar órdenes, que el paciente debe satisfacer con una respuesta motora, sino que es un lenguaje útil para resolver un problema, que es otro de los grandes protagonistas del ejercicio neurocognitivo de Perfetti, ya que es capaz de activar todos los procesos cognitivos necesarios para su resolución. La estimulación de los procesos cognitivos para fragmentar el cuerpo afecta al desarrollo del aprendizaje y las habilidades motoras. No se trata de un ejercicio puramente mental, como podría ocurrir durante una evaluación neuropsicológica, sino de un verdadero ejercicio de rehabilitación motora y cognitiva al mismo tiempo.

¿Para quién es adecuado el Método Perfetti?

 

En estos veinte años de actividad como rehabilitador neurocognitivo, he tenido la oportunidad de escuchar a muchos pacientes a los que a menudo se les daba una información incorrecta sobre el método: algunos afirmaban que el método no era adecuado para pacientes sin déficits cognitivos, mientras que otros, por el contrario, lo consideraban inadecuado para aquellos con problemas cognitivos. Como se ha comentado en los párrafos anteriores, tener un deterioro cognitivo no significa necesariamente tener demencia o perder el sentido. Debemos considerar las funciones cognitivas como funciones del cerebro, al igual que atribuimos las funciones respiratorias a los pulmones y las circulatorias al corazón, es evidente que una lesión en los pulmones o en el corazón que no sea mortal tendrá repercusiones más o menos evidentes dependiendo de su gravedad, del mismo modo que ocurre en el cerebro que sufre un ictus y por tanto una lesión tras una isquemia o hemorragia. 

 

Como persona interna cuando me refiero a un paciente con trastornos cognitivos, me refiero a todos los pacientes con ictus que pueden tener algunos defectos de sensibilidad, algunas dificultades en la consideración de las partes del cuerpo, en el recuerdo de algunos aspectos del movimiento, en la construcción de una predicción de la acción completa, o en el aprendizaje de nuevos movimientos, todos los elementos que conducen a la ausencia o a la alteración del movimiento, pero que no coinciden con la inteligencia del paciente y que repito con vigor, estoy seguro de que no ha sufrido alteraciones y que además permite una reintegración total en el trabajo y en el entorno social. En cuanto a la inadecuación del método para sujetos con trastornos cognitivos, desgraciadamente es una afirmación hecha por alguien que no está familiarizado con el enfoque neurocognitivo y probablemente en términos más generales con la rehabilitación en sí misma porque, profesional y deontológicamente, está claro que un paciente que presenta trastornos cognitivos necesita una terapia que le ayude a activarlos y reorganizarlos. Por lo tanto, el método es adecuado para todos los pacientes que han sufrido un ictus y necesitan recuperar y mejorar su movimiento.

¿Para qué patologías está indicado el Perfetti?

 

Aquí también es necesaria una aclaración, a menudo me refiero a pacientes con hemiplejia, aquellos que han sufrido un ictus, y además nuestros programas de rehabilitación Stroke Therapy Revolution son exclusivos para aquellos con resultados de ictus y no de otras enfermedades, pero esto no significa que el método no sea aplicable a otras patologías neurológicas, ortopédicas o reumatológicas. El Prof. Carlo Perfetti comenzó sus estudios con las lesiones cerebrales y la mayor parte de sus investigaciones tuvieron que ver con el ictus, una pasión específica suya que nos trasladó a los estudiantes, pero incluso entre los alumnos de Perfetti hay quienes se han especializado en patologías del desarrollo, parkinsonismo, esclerosis múltiple y síndromes ortopédicos, en casos de dolor neuropático causado por el propio ictus o dolor del miembro fantasma en caso de amputación. También ofrecemos un plan de formación especialmente centrado en la rehabilitación del ictus a nuestros alumnos en nuestra Academia Neurocognitiva, pero los profesionales registrados son conscientes de que cada uno de ellos aplicará la teoría neurocognitiva en el área de su interés.

¿Cuál es la diferencia entre el método Perfetti, la rehabilitación neurocognitiva y el ejercicio terapéutico cognitivo?

 

En el fondo no hay ninguna diferencia, sólo son los nombres por los que se conoce el enfoque ideado por Carlo Perfetti. La razón del cambio de nombres es que los nombres en realidad definen las cosas y si las cosas cambian con el tiempo, los nombres también deben adaptarse, y esta fue la razón por la que con el tiempo pasamos del primer nombre, que era “Control Secuencial Progresivo” a “Ejercicio Terapéutico Cognitivo”, porque la teoría neurocognitiva no puede ser fija y estática, porque la neurociencia ofrece cada día nuevas aportaciones; la moldea y la perfecciona. A lo largo de los años, de hecho, las ciencias básicas ofrecieron cada vez más aportaciones que permitieron al rehabilitador estudiar el movimiento no sólo teniendo en cuenta la contracción de los músculos, sino según el papel cognitivo, es decir, la necesidad del hombre de moverse para sentir y conocer el entorno del que forma parte.

El Método Perfetti fue el nombre que el público en general dio a este enfoque, porque era más fácil definirlo como un método, pero el propio profesor siempre ha desconfiado de este término porque no era adecuado para un enfoque de rehabilitación que se apartaba de las características de una técnica o un método hecho de esquemas, sistemas, niveles, prácticas y maniobras preestablecidas. Posteriormente, del Ejercicio Terapéutico pasamos al término de Rehabilitación Neurocognitiva donde el interés por el cuerpo, la parte biológica, “neuro” y “cognitiva” es evidente. Una vez más este término se asocia espontáneamente -según Perfetti- para distinguirlo de la rehabilitación neurocognitiva en el ámbito psicológico y para ofrecer el justo homenaje a su creador, finalmente una última propuesta fue llamarlo “Comparación entre acciones” siendo un término capaz de explicar las últimas aportaciones del profesor en cuanto a la estructura del ejercicio que debía necesariamente considerar no sólo la acción del ejercicio, sino también la acción a recuperar y la acción anterior al ictus: haciendo una comparación continua entre estas acciones. Personalmente, por un lado siento la necesidad de respetar el rigor con el que el Prof. Perfetti ha estado siempre atento a la forma y a la denominación, por otro lado siento la necesidad de permitir al público entender esta rama de la ciencia que es tan compleja, por lo que a veces me permito simplificar algunos términos, preferentemente opto por utilizar más a menudo y en más lugares el término Rehabilitación Cognitiva según Perfetti, pero a veces como en este artículo introductorio, me veo obligado a dejar escapar más de un par de veces el término “Método Perfetti” sólo para ayudar al lector a encuadrar correctamente el tema.

 

¿Dónde realizar el neurocognitivo de Perfetti?

 

La actividad neurocognitiva es una actividad de rehabilitación que el paciente post-ictus podría recibir desde los primeros días de hospitalización, esto depende de la formación de los médicos y fisioterapeutas presentes en el centro asistencial. Los pacientes y familiares pueden dirigirse al personal sanitario preguntando por la disponibilidad de profesionales con dicha formación. Después de la primera operación en el hospital, el paciente recibe el alta y es ingresado en una clínica de rehabilitación contratada o en una residencia de larga duración, la decisión sobre el tipo de servicios a los que tendrá derecho el paciente será tomada por los médicos, que evaluarán algunos factores como la edad, el estado físico, las capacidades cognitivas, los objetivos, el desarrollo de complicaciones tras el ictus. Especialmente en el centro afiliado es posible encontrar personal con formación en rehabilitación cognitiva, según Perfetti. En los últimos años he tenido el placer de poder participar en la formación de muchos colegas en clínicas de este tipo, así que incluso en la clínica trate de preguntar a la dirección si se le puede confiar un terapeuta formado en neurocognitiva. Al final del tratamiento en el centro de rehabilitación afiliado, el paciente que aún necesita recuperación física y estimulación de las funciones cognitivas, decidirá seguir programas de rehabilitación privados, ya sea en su domicilio o acudiendo a un centro privado, donde podrá solicitar al profesional experiencia y formación demostrada en rehabilitación cognitiva de Perfetti. Desgraciadamente, el número de terapeutas en los hospitales o en los hospitales concertados de los que es posible recibir Rehabilitación Cognitiva es inferior a la demanda. En estos centros, los recursos económicos y el tiempo disponible orientan a menudo las estrategias de rehabilitación y las elecciones técnicas hacia un programa de rehabilitación orientado a la obtención rápida de la autonomía, y en mi opinión en detrimento de la calidad del resultado: estas necesidades no siempre son compatibles con un tipo de rehabilitación que requiere un sólido compromiso por parte del profesional en términos de tiempo y formación. 

 

Incluso en el sector privado no siempre es fácil encontrar un profesional formado en neurocognición que tenga las habilidades necesarias para atender al paciente con ictus. En comparación con hace unos años, hoy en día las redes sociales nos dan una ventaja y proporcionan una mayor visibilidad incluso a los profesionales individuales que no tienen una página web, por lo que también te animamos a buscar en la web y en las redes sociales donde también puedes conocer las experiencias de los propios pacientes.

 

Algunos recursos útiles

 

Grupo de Hemiplejia por Accidente Cerebrovascular en Facebook

Aquí encontrarás el mayor grupo de Facebook de habla Hispana en el que sólo se admiten pacientes y familiares 

 

Programa de rehabilitación de resilientes

 

Para abordar este problema a gran escala, desde hace años está activo nuestro programa de rehabilitación a distancia, que permite al paciente recibir una rehabilitación neurocognitiva inmediata con la participación de su fisioterapeuta de confianza, al que formaremos y apoyaremos durante el desarrollo del plan de tratamiento y la ejecución de los ejercicios. A falta de un fisioterapeuta de confianza y a la espera de encontrar uno, nuestro programa se creó con la intención de involucrar también a la familia del paciente en el proceso de recuperación. Involucrar a los familiares ha sido siempre una de nuestras batallas, ya que el familiar está en estrecho contacto con el paciente y aunque no se involucre directamente con el fisioterapeuta, participará a su manera en el proceso de recuperación, por lo que es de fundamental importancia que el familiar esté preparado y capacitado para gestionar la recuperación de su ser querido para que sea un recurso útil para el profesional y no un obstáculo como muchas veces se juzga. Para más información sobre nuestro programa de rehabilitación Resilients, visite esta página.

 

Página de profesionales de la Academia Neurocognitiva

 

Compartimos nuestro compromiso de intentar ayudar a superar esta dificultad para recibir terapias neurocognitivas. Hemos creado una Academia Neurocognitiva, una escuela de formación de fisioterapeutas para formarse en rehabilitación cognitiva. El curso dura dos años, pero queríamos publicar los nombres de los profesionales que ya están en las fases más avanzadas del plan de estudios, ya que sabemos que la lista es aún demasiado pequeña y que muchos no encontrarán un nombre para su ciudad concreta. La carrera es especialmente exigente y no hay muchos terapeutas que, en primer lugar, se apasionen por las enfermedades neurológicas y, en segundo lugar, estén dispuestos a estudiar el post-accidente cerebrovascular, los déficits cognitivos y la neurocognición.

¿Para quién no es adecuado nuestro programa?

 

Para el paciente menor de 15 años

Para el paciente en coma

Para aquellos que no tienen un fisioterapeuta o un familiar que pueda ayudarles

Pacientes con Alzheimer o demencia

Para aclarar: estos diferentes factores que se acaban de mencionar son los criterios de exclusión para quienes quieren acceder a nuestros servicios de rehabilitación, pero no la rehabilitación neurocognitiva en términos generales.

 

ENTERAMENTE

Este libro nace de la necesidad de compartir con los profesionales, pacientes y familiares mi experiencia con la recuperación tras el ictus y la terapia neurocognitiva de Perfetti. Dentro del libro he preparado 2 capítulos en los que encontrarás muchos ejercicios con los que iniciar tus primeras terapias con la terapia neurocognitiva. 

Comprar el libro

 

Mini guía 

 

He querido hacer un pequeño libro electrónico gratuito para ofrecerle una visión general inmediata del problema de la rehabilitación del ictus. Hay 10 cosas que debes saber sobre el ictus y además he puesto 4 vídeos de ejercicios que puedes probar ya mismo en casa con tu fisioterapeuta o familiar. 

 

Descargue el libro electrónico gratuito

 

Autor

 

Valerio Sarmati, es licenciado en Fisioterapia y Profesiones Sanitarias de Rehabilitación, especializado en Rehabilitación Neurocognitiva de pacientes post-ictus, profesor de rehabilitación de neurotraumatismos en el curso de grado para fisioterapeutas, y de Rehabilitación Neurocognitiva en el Máster de Neurorrehabilitación de la Universidad de Roma.

Dr. Valerio Sarmati
DISCLAIMER
"La información que se encuentra disponible en nuestra web no puede reemplazar, en ningún caso, una visita médica"

CREDITOS PROFESIONALES

2007-08 Docente de Metodología de la rehabilitación de la “Universidad Católica del Sagrado Corazón" ROMA .

Desde 2011 Profesor de Rehabilitación Neurotraumatológica "Universidad La Sapienza" de Roma.