¿BOTULINA PARA LA ESPASTICIDAD?

BOTULINA PARA LA ESPASTICIDADEl argumento “botulina” o “botox”, tiene una importancia fundamental cuando se habla de ictus y rehabilitación post – ictus.
En estos últimos años nos hemos acostumbrado a escuchar hablar de botulina o Toxina Botilínica en relación a la medicina estética, aprendiendo incluso a reconocer entre las estrellas de la televisión quién lo usa y quién no, a través de la característica común de la rigidez de la cara y la dificultad de reproducir determinadas expresiones y mímicas. Esto sucede porque, para alisar las arrugas, se paralizan algunos grupos musculares a través de la toxina de la botulina.

¿Por qué se hace uso de botulina en caso de ACV?

Debes saber que luego de un ictus o accidente cerebrovascular, nuestro organismo pone en marcha diversos mecanismos de reorganización para superar el evento patológico; propiedad ésta que nos confirma la perfección de la naturaleza, que nunca hace algo por casualidad.

En el caso específico del ictus o ACV, con frecuencia nos encontramos frente a graves problemas de movimiento, que inician con una parálisis de una mitad del cuerpo y usualmente continúan con un progresivo entumecimiento de algunos grupos musculares. Este último fenómeno tiene el nombre de espasticidad muscular.

La espasticidad y el evidente obstáculo para el movimiento determinado por esta severa rigidez muscular, han llevado a la necesidad de buscar intervenciones curativas con la capacidad de permitir al paciente hemipléjico nuevas posibilidades de movimiento. A causa de esta necesidad, el personal sanitario, las estructuras hospitalarias y las rehabilitativas, ponen a pacientes y familiares frente a la posibilidad de recurrir a la toxina botulínica o botulina.

En las siguientes líneas propondré mi punto de vista en relación a la botulina, basado en las experiencias concretas de todos los pacientes che he tratado en estos años y en la racionalidad de las motivaciones que se esconden detrás de la decisión de si usarlo o no.

¿Es inevitable la espasticidad después del ictus?

La espasticidad muscular no es un efecto inevitable del ACV o ictus cerebral, más bien es una predisposición que se hace evidente y grave por experiencias de rehabilitación inadecuadas.
En líneas generales, inmediatamente después del ictus aparece una condición muscular definitivamente diferente a la del músculo hipertónico, que consiste en una fase definida flácida. Por el fenómeno de la diasquisis, en esta primera fase sucesiva al daño cerebral nuestro organismo pone en descanso muchas más estructuras nerviosas de las que han sido dañadas, como para defenderse de la entrada de informaciones que en ese momento no estaría en capacidad de manejar.

Es por ello que inmediatamente después del ictus el paciente hemipléjico se encuentra con frecuencia en cama, con severas dificultades de movimiento. Solamente después aparecen pequeños movimientos y rigidez muscular, y esto sucede porque el organismo empieza a “despertar” aquellos circuitos que había apagado al inicio. Los primeros circuitos que son desinhibidos son los más simples, para luego pasar poco a poco a los circuitos más complejos.

En materia de movimientos, los circuitos más sencillos corresponden a reflejos musculares. Por este motivo, los primeros movimientos están generalmente acompañados por los reflejos o forman parte de “esquemas sinérgicos”. Para ser más preciso, un ejemplo de esquema sinérgico es aquel que pueden ver en el brazo y la mano cuando el paciente hemipléjico se está esforzando en un movimiento: los dedos y la mano se cierran, la muñeca se flexiona, el codo se dobla y el hombro acerca el brazo al busto. Si estos movimientos, sin embargo, son estimulados y reforzados, se corre el riesgo de que no permitan el acceso a movimientos más elaborados, compuestos por circuitos menos simples y más articulados; además se estructuran, dejando pocas posibilidades al paciente de modificar esta posición de la extremidad, característica definida también como triple flexión, sobretodo después de algunos meses de rehabilitación parcial dirigida solamente a los músculos y a las articulaciones sin considerar la lesión cerebral, o sea, el problema real del ACV.

Por este motivo podemos decir que la espasticidad y la condición de rigidez del paciente hemipléjico no son una consecuencia necesaria causada por el ictus, sino que son inducidas por una rehabilitación cuantitativa y tosca.

Primera contradicción.

Personalmente creo que se trata de un contrasentido actuar ya desde los días sucesivos al ACV a través de decisiones que producen y vuelven siempre más severa la espasticidad del paciente, y luego proponer paralizar los músculos entumecidos por medio de la botulina. El sentido común llevaría a pensar en actuar desde el principio por respeto a los procesos de recuparación de nuestro organismo, dirigiendo los tiempos de acuerdo a las posibilidades del paciente, por ejemplo no enfocando inmediatamente sobre la autonomía del caminar si aún no han sido recuperados algunos de los pre-requisitos fundamentales de su parte.

Otras contradicciones.

La lista de contrasentidos cuando estamos frente al tema de la butolina es muy larga. Otro ejemplo de contrasentido está dado por el hecho de que la recuparación de la autonomía del paciente hemipléjico pasa a través de la recuperación del movimiento y la toxina botulínica actúa mediante la parálisis de los músculos.

Es conocido que el efecto de la butolina, en caso de que se manifieste, es momentáneo; a veces, en efecto, es requerido un nuevo tratamiento luego de dos o tres meses. Esto sucede porque la parálisis del músculo a causa de la botulina se realiza a través de la destrucción de las uniones entre el nervio y el músculo; una vez que hayan sido destruidos los enlaces entre nervio y músculo, las fibras musculares denervadas aparecen lógicamente relajadas y no tensas.

La nueva rigidez del músculo después de pocos meses se debe a las magníficas capacidades reparadoras de nuestro sistema que, dándose cuenta de la privación de las uniones neuro-musculares, las reproduce nuevamente, esta vez, lamentablemente desplazadas sobre la base de las posibilidades actuales del movimiento y, por ende, frecuentemente escasas y desorganizadas.

Botulina: cui prodest?

Este artículo se basa exclusivamente en la experiencia clínica acumulada en estos años, durante los cuales he podido recolectar las experiencias de centenares de pacientes golpeados por un ictus o accidente cerebrovascular que se han sometido al tratamiento con toxina botulínica.

Hasta el día de hoy no ha existido un solo paciente que me haya dicho que ha sido beneficiado por la botulina, o que se haya verificado el motivo por el cual se había sometido a ella; o sea, aflojar las tensiones de algunos grupos de músculos espásticos para premitir la recuperación del movimiento de otros.

Además, en presencia de estos casos siempre encontré más dificultad en la gestión de la recuperación de las zonas sometidas a la botulina, tanto, que cada vez que encuentro por primera vez un paciente hemipléjico le pregunto si había hecho uso de botulina en el pasado y cuando la respuesta es afirmativa, esto para mí representa un elemento negativo para la previsión de recuperación de la zona tratada.

La pregunta que se me ocurre hacer es “cui prodest?”. Se trata de una expresión latina que significa: “¿a quién beneficia?”.

Si un simple rehabilitador como yo, se da cuenta de la ineficacia de la botulina y con frecuencia también de sus efectos negativos, también deberían hacer lo mismo los especialistas que lo aplican a los pacientes cada tres o cuatro meses, hasta cuando ni siquiera se notan los efectos temporales.

Si un fármaco que tiene un costo de algunos cientos de euros, y que representa además un gasto inútil para el sistema sanitario nacional, también en términos de falta de recuperación, no beneficia al paciente, aún cuando la respuesta es obvia, me pregunto, sin embargo: cui prodest?

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Dr. Sarmati

CREDITOS PROFESIONALES


2007-08 Docente de Metodología de la rehabilitación de la “Universidad Católica del Sagrado Corazón” ROMA .


Desde 2011 Profesor de Rehabilitación Neurotraumatológica “Universidad La Sapienza” de Roma.


2014 Presidente Grupo “Ictus Emiplegia Onlus”.


    6 comentarios

  1. Miguel
    octubre 26, 2015 at 12:53 pm

    En mi hospital me propusieron el “tratamiento” con botulina y contesté que quería reactivar los movimientos, no apagarlos, además del hecho que se podría ser alérgica a la botulina, de todas maneras el tratamiento no me convencía. Ahora los dejé a su experimento y me mudé a un centro que trabaja con el método Perfetti y ¡me siento mejor!

    • Dr. Valerio Sarmati
      octubre 26, 2015 at 12:59 pm
      Dr. Valerio Sarmati

      A veces los pacientes tienen mucho sentido común..

  2. Roseruv
    noviembre 30, 2015 at 2:43 pm

    mi experiencia no es negativa, también porque después de lo de la botulina no realicé ejercicios de estiramientos como todos los demás, pero realicé un trabajo siempre de acuerdo con el método de Perfetti, no iba mal, también porque el paciente hacía el tratamiento todos los días tanto antes como después de la botulina, tal vez (en retrospectiva) le sirvió más psicológicamente porque trabajó bien y con participación. En fin, como el paciente estaba mejorando, me fue quitado del tratamiento. (pero ésta es otra historia)

    • Dr. Valerio Sarmati
      diciembre 1, 2015 at 6:02 pm
      Dr. Valerio Sarmati

      Gracias también por tu experiencia

  3. Laura
    noviembre 30, 2015 at 2:47 pm

    Buenos días Dr. Sarmati, le estoy escribiendo desde Caracas. Mi hermana de 37 años tuvo hemorragia cerebral el pasado noviembre. La operaron enseguida, pero el resultado fue parálisis izquierda. Pasó varios meses en un centro de rehabilitación, pero no consiguió ninguna mejora. El lado derecho del cuerpo lo mueve con dificultad y dolor. Le hicieron 2 infiltraciones de botulina tanto derecha como izquierda diciendo que de esta manera se siente menos el dolor. ¿Es verdad? Yo creo que probablemente la parálisis reduce el dolor… de todas formas no nos informaron sobre el efecto parálisis. La próxima está programada para noviembre y no sabemos qué hacer. A mí no me parece que el dolor haya disminuido, igual le dan paracetamol 2 veces al día … ahora se encuentra en un centro de atención a largo plazo y pasa de la cama a la silla de ruedas. Tiene la peg (.gastronomía endoscópica percutánea)… Nos dijeron que se quedará así para siempre, y que tampoco nunca más comerá, aunque nosotros seguimos dándole esas 4 cucharas que logra comer diariamente. No nos dieron ningún contacto alternativo en ningún sentido. Además lo que no puedo entender es que la sensibilidad también está presente en la parte afectada, ¿como puede ser que no sea capaz de moverse? Hago hincapié en que, a parte la parálisis izquierda, mentalmente mi hermana es la de antes, lo recuerda todo y participa en todo. Le agradezco en caso me quiera contestar, de todas formas seguiré buscando, no se puede uno rendir de esta manera…

    • Dr. Valerio Sarmati
      diciembre 1, 2015 at 6:02 pm
      Dr. Valerio Sarmati

      Lamento que siendo tan joven haya sido enviada a una larga hospitalización que por lo general no se destaca por ambiciones de recuperación. Con respecto al dolor tienes que considerar que si bien pueda parecer que su sensibilidad está intacta en el lado afectado, es probable que todavía hay defectos en la percepción que pueden hacer que las sensaciones de la hipertonía sean aún más desagradables, me imagino que se referían a esto en la indicación de la botulina, hay que decir que yo personalmente prefiero enseñar al paciente a través de la rehabilitación para conseguir autocontrol sobre este fenómeno, que ya de por sí dificulta la aparición de los movimientos. Esto no quiere decir que se trate del problema que hay que abordar, sino que representa un síntoma de la dificultad para organizar el movimiento, y es precisamente sobre este último donde hay que dirigir la atención de la rehabilitación. El movimiento entonces, como habrás leído en estas páginas, no es el único resultado de las contracciones musculares, sino de la organización compleja de nuestros procesos cognitivos. Por esta razón creo que la rehabilitación neurocognitiva en estos casos es la mejor solución, si es bien ejecutada, siempre permite lograr mejorías. Es difícil prever cuánto mejora, pero de ser posible realizarla es sin duda la mejor manera para mejorar. Hasta pronto

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