LA APRAXIA

apraxiaCuando nos encontramos en presencia de una lesión del hemisferio izquierdo del cerebro, y por lo tanto de una hemiplejía derecha, es posible detectar el problema de la apraxia, a menudo también asociado con Afasia.
 
Los familiares que escuchan este término a menudo interpretan apraxia como si fuera una patología adicional a la hemiplejía, de hecho tenemos que considerar la apraxia como un término que abarca algunas peculiaridades de la organización del movimiento.

Antes de abordar el tema de la apraxia te invito a ver este vídeo donde junto con uno de mis pacientes ejecuto una prueba (De Renzi), la cual me permite destacar algunas de las características del problema apráxico, después de verlo será más claro el problema de la apraxia.

Como también he dicho en el vídeo, a menudo dejo que los miembros de la familia asistan a esta prueba para que se den cuenta de que el problema de la hemiplejía no es un problema muscular ya que los errores de los pacientes con problemas apráxicos, los evidencian también con los movimientos realizados con el miembro “sano”.
Esto nos da la evidencia de que el problema del movimiento después de un accidente cerebrovascular es un problema que surge de la lesión cerebral y de la alteración de las funciones cognitivas alteradas por la lesión.

En este artículo no voy a tratar la cuestión de la apraxia utilizando la clasificación clásica que diferencia la apraxia en Ideatoria, ideomotora (AIM) y Acrocinética, sino a través de una visión práctica de la comprensión del problema.

Los errores que hemos visto hacer por la paciente del vídeo se llaman parapraxis y tienen características específicas, de hecho hemos visto que en varias ocasiones la copia del movimiento sucede con unos errores tanto desde el punto de vista de la organización en el espacio de su propio miembro, como en la gestión de las secuencias temporales del gesto.
Muchas veces además cuando la paciente tenía que realizar un gesto, reproducía en su lugar rastros del gesto anterior y este fenómeno se llama perseveración.
Quién está en contacto con un paciente afásico, habrá notado este fenómeno también en el lenguaje, cuando el paciente trata de decir una palabra nueva pero no logra abandonar la idea de la palabra anterior.

Por lo tanto, cuando tenemos que enfrentarnos a la rehabilitación de un paciente que presenta alteraciones apráxicas como las que vimos en el vídeo y que además son bastante frecuentes, debemos tener en cuenta que la recuperación del movimiento tendrá que ir a través de la reorganización de las funciones cerebrales que nos permiten realizar movimientos en el espacio en la dirección correcta, seleccionando las correctas partes del cuerpo que están involucrados en cada gesto individual y relacionarlas entre sí correctamente.
Como hemos visto no es suficiente explicarlo al paciente, ni es suficiente guiar manualmente al paciente en el movimiento, tenemos que actuar en la base, enseñándole ejercicios que mejoran su capacidad para dirigir la atención de manera más eficaz hacia su cuerpo, de hecho, como se vio en el vídeo, la paciente estaba muy concentrada en la observación del gesto con el fin de reproducirlo, pero su mirada a menudo era casi estática y no observaba todas las características del movimiento.

El problema de la apraxia, junto al de la afasia a menudo puede exponer al paciente hemipléjico derecho a un tratamiento que no siempre es el correcto, debido a las dificultades de comunicación e interacción que tenemos. Siempre llevo conmigo el recuerdo de un evento que ocurrió en un entrenamiento en una conocida clínica de Roma, donde hacía seguimiento a mi tutor para poder aprender lo más posible sobre como tratar a los pacientes con ictus o ACV, y de repente llegó una paciente muy parecida a la que les mostré en el vídeo, yo estaba ansioso por saber cómo se pudiese interactuar en términos de rehabilitación sin usar el canal de comunicación lingüística y el de la imitación pero la decepción fue evidente en mí cuando mi tutor me dijo que con una paciente como esa no podíamos hacer otra cosa que reforzar el lado izquierdo del cuerpo ya que no podíamos comunicarnos de manera efectiva.
Pero afortunadamente, hay más y aún más con los pacientes hemipléjicos que presentan tantas dificultades cognitivas, debemos establecer una rehabilitación adecuada a sus problemas reales.
En efecto, cuando me llaman para un curso de formación, solicito siempre la posibilidad de realizar demostraciones prácticas en un paciente con afasia severa y apraxia, para demostrar que también en esto casos se puede establecer una rehabilitación neurocognitiva de buen nivel… y también para exorcizar el recuerdo de aquella paciente que no recibió el tratamiento que requería.

Muchos creen que el problema de la apraxia es un problema exclusivo de la mano, pero los errores y las parapraxis que hemos visto en el movimiento de la mano izquierda existen también cuando el paciente apráxico camina, al respecto es posible individuar unos aspectos característicos, al respecto es suficiente ver este corto vídeo para reconocer unos de ellos.

La tendencia a levantar mucho la pierna derecha y hacerla caer hacia el suelo sin control, dejando que sea el piso a detener la caída del pie y no al revés, como si no se estuviera en condiciones de administrar adecuadamente la distancia entre el propio cuerpo y el suelo; lo mismo acontece en parte también por el lado izquierdo, aunque de una forma más leve. En este caso, la elevación de la pierna es diferente de lo que observamos habitualmente en la hemiparesia y que se conoce como la marcha en guadaña. La cadera y todo el miembro inferior a menudo se presentan girados hacia el exterior.
En otros casos, cuando está presente el movimiento del tobillo, éste se gira demasiado alto al hacer el paso.

Me parece importante mostrarle una de las muchas posibilidades para encarar los ejercicios en un caso de apraxia y afasia.
Es un breve extracto de uno de los ejercicios presentes en la Guía de Vídeo para la recuperación de la hemiplejia derecha y de las funciones básicas del lenguaje, donde propongo un ejercicio de reconocimiento de la posición de la pierna en el espacio. Razonemos sobre el por qué un ejercicio de este tipo: Como vimos en el vídeo de la trayectoria del Señor Effe, su manera de golpear el pie hacia el piso nos muestra su dificultad para determinar la distancia entre el cuerpo y el suelo.- Es por esto que necesitamos reorganizar la percepción de este fenómeno.
En el vídeo se verá que el paciente está acostado, pero sólo para mostrarles que estos ejercicios también pueden realizarse en las primeras etapas siguientes el accidente cerebrovascular, incluso cuando el paciente aún no logra un control del tronco suficiente que le permita realizarlo estando sentado y de pie. Así que incluso cuando estamos trabajando acostados estamos trabajando para caminar. Trabajar en la recuperación para caminar, no siempre significa trabajar caminando.

Aquí se anexa nuestro boletín de noticias, en el cual todos los días alrededor de 20 entre pacientes, familiares y profesionales se inscriben para recibir de manera gratuita otros comentarios especiales sobre la isquemia cerebral y su recuperación. El primer informe será “10 cosas que necesitas saber sobre el accidente cerebrovascular”

 

 

Dr. Valerio Sarmati

CREDITOS PROFESIONALES


2007-08 Docente de Metodología de la rehabilitación de la “Universidad Católica del Sagrado Corazón” ROMA .


Desde 2011 Profesor de Rehabilitación Neurotraumatológica “Universidad La Sapienza” de Roma.


2014 Presidente Grupo “Ictus Emiplegia Onlus”.