ESPASTICIDAD


La espasticidad forma parte de una de las principales consecuencias post ictus y es una característica distintiva de la hemiplejía.

La espasticidad es un fenómeno que viene a menudo identificado con la “hipertonía muscular”. Cuando se habla de hemiplejía y de ictus cerebral es opinión generalizada que la espasticidad, y por lo tanto la hipertonía muscular, sea el mayor problema.

En efecto representa una condición refleja de los músculos difícil de tratar por el fisioterapeuta y difícil de manejar para el paciente hemipléjico, ya sea hemiplejía derecha o hemiplejía izquierda.

Esto fue así hasta que el fenómeno de la espasticidad fue minuciosa y adecuadamente interpretado. De hecho, hace tiempo los resultados de los estudios realizados por el profesor C. Perfetti y su equipo, permitieron promover un enfoque terapéutico capaz de poner al paciente hemipléjico en condiciones de aprender diferentes métodos de control en relación con la hipertonía y espasticidad, a través de la activación de los procesos cognitivos como el uso correcto de la atención.

Estamos hablando del “Método Perfetti” también conocido como Ejercicio Terapéutico Cognocitivo o Rehabilitación Neurocognitiva.-

¿Qué es la Espasticidad?

Vamos a definir qué es la espasticidad y cómo tratarla. La evolución de las ciencias neurocognitivas permite identificar dentro del complejo fenómeno de la espasticidad un conjunto de fenómenos y de elementos patológicos que se pueden tratar más fácilmente a través del ejercicio terapéutico cognocitivo. En conclusión, el fenómeno de la espasticidad es el conjunto de los siguientes componentes de la motilidad elemental:

– Reacción anormal a la extensión Irradiación anormal

– Irradiación anormal

– Deficiencia de reclutamiento de unidades motoras

– Esquemas elementales de movimiento


Reacción Anormal al Estiramiento

La mejor manera de entender este elemento de la espasticidad es por medio de un ejemplo. Sabemos que cuando golpeamos con un martillo de reflejo nuestra rodilla, ésta se mueve por acción refleja, esto sucede por el estiramiento “rápido” de los receptores musculares y del tendón, pero en el sujeto hemipléjico con espasticidad la reacción es diferente: el reflejo de estiramiento de los receptores es anormal y se produce también con estiramientos leves y “lentos”.

Si después de un tratamiento de rehabilitación inadecuado, la persona se encuentra con el brazo doblado por el codo, y trata de extenderlo de forma manual, no obtendrá más que una respuesta refleja de una nueva flexión.

En la evaluación del paciente hemipléjico, el dato más relevante que debe observarse, no es tanto la entidad de la espasticidad, sino la capacidad del paciente para controlarla.
De hecho, si en lugar de extender el codo sin preparación le pedimos al paciente que dirija su atención a la articulación que se va a mover, en este caso el codo, y se prepara dicho paciente para mover el codo, utilizando también la comparación con el otro codo, puede comprobarse una respuesta diferente: en efecto el codo mostrará las diferentes posibilidades de movimiento.
Este es sólo un ejemplo, en cuanto dichas capacidades requieren de una guía terapéutica bien estructurada.

Pero ¿de dónde viene la reacción anormal al estiramiento?
Consideremos el control de los músculos como si fuera confiado a “dos dueños”: uno relacionado con el control consciente, y por lo tanto con los procesos cognitivos como atención, memoria aprendizaje y otros, y el otro “dueño” en cambio de tipo reflejo, que reacciona al estiramiento, por medio de una contracción contraria a la dirección del estiramiento.
Cuando ocurre una lesión al cerebro, como por ejemplo debido a una isquemia cerebral o hemorragia, el dueño cortical (consciente) pierde la capacidad de balancear la acción del dueño medular (reflejo), el cual toma la ventaja.

Recordemos que debido a la diasquisis, se produce la inhibición dependiente de la sinapsis. La rehabilitación tiene la tarea fundamental de asegurarse que este proceso de competición estimule el control consciente de la organización motora, pero por desgracia, muy a menudo una fisioterapia incorrecta acentúa la espasticidad mediante el fortalecimiento muscular.

Ahora vamos a dirigir nuestra atención sobre dos cuestiones fundamentales que deberían hacernos razonar sobre unos aspectos de la rehabilitación y de la espasticidad.-

1) el accidente (ictus) cerebrovascular es el daño al cerebro y limita sus funciones cognitivas, no es un daño a los músculos, por lo que el tratamiento debe dirigirse hacia el cuerpo y los procesos cognitivos.

2) La contracción muscular es sólo un aspecto de la organización motora, a la base del movimiento está nuestra capacidad de procesarlo a través de nuestras habilidades cognitivas, tales como percepción, atención y aprendizaje.
Así que para recuperar el movimiento es necesario recuperar estas facultades. La superación de la reactividad al estiramiento y a la espasticidad, permite que el rehabilitador dirija al paciente a aprender un movimiento cada vez más evolucionado. Esta explicación de uno de los elementos de la espasticidad, aunque sea incompleta, sirve como introducción a las diferencias que ofrece la terapia neurocognitiva con respecto a las otras propuestas de tratamiento fisioterapéutico.

Irradiación anormal

También este aspecto de la espasticidad lo encontramos en los sujetos sanos. De hecho la irradiación se utiliza para resolver un problema motorio, por ejemplo, cuando se tiene que levantar una maleta pesada también el brazo opuesto participa en el movimiento.
Este es un ejemplo de irradiación que en el sujeto sano tiene una explicación funcional: sirve para realizar la tarea de manera más eficiente.

Pero ¿qué pasa en el paciente hemipléjico? Debido a la irradiación, y por lo tanto a la espasticidad, la activación de músculos distintos a los directamente involucrados en la acción no son funcionales a la acción misma, pero siempre son los mismos, por lo tanto no son variables. A menudo la espasticidad (irradiación), invierte los músculos que están involucrados en los esquemas sinérgicos patológicos, un ejemplo es el de la flexión del brazo, cierre de la mano, extensión de la pierna y supinación del pie. Por esta razón, sucede que, a consecuencia de un esfuerzo leve, a menudo se manifiesta la activación de estas sinergias, incluso durante el caminar es posible observar la flexión del brazo y el cierre de la mano, y la inclinación del pie hacia el borde exterior al punto que unos médicos recetan unos soportes rígidos, llamados resortes, que evitan este fenómeno.

Más adelante veremos como el uso de dichos aparatos, tanto en las extremidades superiores como en las inferiores, no sólo son ineficaces, sino que además son dañinos para el paciente, al punto que incrementan la espasticidad y a menudo instalan la patología de manera irreversible.

También este aspecto de la espasticidad, la irradiación, es altamente susceptible al tratamiento de rehabilitación y las capacidades de aprendizaje para controlar este fenómeno. En realidad, si la rehabilitación se realiza de manera correcta desde los primeros días siguientes al ictus o accidente cerebrovascular, la espasticidad no debería aparecer o, en caso aparezca, sólo sería en mínima parte.

Esquemas elementales de movimiento

Este otro elemento de la espasticidad puede ser explicado por el fenómeno de la diasquisis, sabemos en efecto que los primeros circuitos neuronales que se reactivan después de la lesión son los representados por circuitos sencillos, con pocas sinapsis. Un ejemplo es aquel de la elevación de la cadera durante la marcha, lo que se llama “marcha del segador”, este tipo de movimiento es un esquema simple de movimiento estereotipado, ya que, en última instancia, aparece cada vez que el sujeto tiende a hacer cualquier movimiento con la extremidad inferior.

También este aspecto de la espasticidad tiene que ser superado con el tratamiento de rehabilitación, o como hemos dicho antes, haría falta hacer lo necesario para que no se manifieste, porque el aprendizaje de estos patrones cierra el aprendizaje de nuevas y más desarrolladas posibilidades de movimiento.

Desaforadamente, a menudo, el error que se comete en rehabilitación es potenciar la espasticidad y dichos esquemas elementales de movimiento, porque como en el caso de la elevación de cadera permiten un desplazamiento más rápido del paciente, pero ese tipo de desplazamiento aún está lejos de poderse considerar una caminata de calidad.

Deficiencia de reclutamiento de unidades motoras

Se trata tal vez de uno de los aspectos más evidentes de la característica patológica del paciente hemipléjico y de la espasticidad, porque se refiere a la incapacidad de asumir la unidad motora (contraer los músculos).

En efecto representa uno de los elementos que generalmente el fisioterapeuta trata de recuperar primero a través del fortalecimiento muscular.
Pero este tipo de enfoque, definido “muscular”, no premia desde el punto de vista de la recuperación, por el primer motivo fundamental que la alteración del movimiento del paciente hemipléjico no nace de un problema de los músculos, luego porque la contracción muscular sólo representa uno de los aspectos de la compleja organización motora, a la base del que hay una igualmente compleja organización de nuestros procesos cognitivos.
Por lo tanto, si queremos recobrar la posibilidad de “contraer los músculos” o mejor dicho de organizar el movimiento, tenemos que actuar desde el punto de vista terapéutico sobre los procesos cognitivos, de aquí deriva el éxito de la Rehabilitación Neurocognitiva.

En conclusión, tratar la espasticidad como un fenómeno único, sin tener en cuenta todos los elementos que la componen, no permite una correcta interpretación de la patología y lamentablemente lleva a realizar tratamientos inconscientes muy a la ligera, como el tratamiento con toxina botulínica, o el uso de split, resortes u otras órtesis, que normalmente constituyen un verdadero obstáculo para la recuperación funcional, potenciando los elementos patológicos como la espasticidad y en realidad no actúan sobre el problema real.

Dr. Sarmati

CREDITOS PROFESIONALES


2007-08 Docente de Metodología de la rehabilitación de la “Universidad Católica del Sagrado Corazón” ROMA .


Desde 2011 Profesor de Rehabilitación Neurotraumatológica “Universidad La Sapienza” de Roma.


2014 Presidente Grupo “Ictus Emiplegia Onlus”.


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